dr hab. n. med. Janusz Szyndler

Leki przeciwpsychotyczne, począwszy od lat 50. XX w., kiedy wprowadzono ich pierwszego przedstawiciela – chlorpromazynę, zrewolucjonizowały leczenie zaburzeń psychicznych. Obecnie są zalecane jako podstawowe środki w terapii schizofrenii, a także choroby afektywnej dwubiegunowej, zaburzeniach schizoafektywnych, depresji z objawami psychotycznymi; znalazły również zastosowanie w innych wskazaniach, w tym w zaburzeniach zachowania związanych z otępieniem¹.

Pomimo swojej znaczącej efektywności leki przeciwpsychotyczne mogą stać się podłożem wielu działań niepożądanych, które ze względu na swój charakter stoją niejako na pograniczu psychiatrii oraz neurologii. Niektóre z tych działań mogą stanowić nawet stany zagrożenia życia. Powikłania leczenia przeciwpsychotycznego doprowadzają nierzadko do obniżenia jakości życia, wpływają na funkcjonowanie społeczne, a także skutkują odstawianiem leków, co podwyższa ryzyko nawrotu choroby podstawowej oraz hospitalizacji – jest to szczególnie widoczne u pacjentów ze schizofrenią².

Do zaburzeń o charakterze neurologicznym, które mogą wystąpić w następstwie stosowania leków przeciwpsychotycznych, należą m.in.:

• zaburzenia pozapiramidowe
• zwiększenie ryzyka incydentów naczyniowo-mózgowych
• drgawki
• złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS – neuroleptic malignant syndrome).

Zaburzenia pozapiramidowe

Tabela 1. Zaburzenia pozapiramidowe – podsumowanie podstawowych informacji

Zaburzenia pozapiramidowe należą do najbardziej typowych powikłań związanych ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych. Zalicza się do nich (tab. 1):

• parkinsonizm polekowy
• dystonie zarówno ostre, jak i późne
• dyskinezy późne
• akatyzję.

Profil działań niepożądanych leków przeciwpsychotycznych I generacji (nazywanych również typowymi lub klasycznymi) różni się znacząco od profilu leków II generacji (atypowych). Częstość występowania zaburzeń pozapiramidowych jest znacząco wyższa w przypadku pierwszej grupy (np. haloperydolu) i występuje nawet u 50% leczonych, chociaż należy pamiętać, że środki atypowe stosowane w wysokich dawkach również mogą być przyczyną tych zaburzeń. Niektóre analizy wskazują, że klasyczne preparaty o słabszej sile działania, zwłaszcza stosowane w niskich dawkach, charakteryzują się podobnym ryzykiem indukowania zaburzeń pozapiramidowych jak leki atypowe. W związku z tym kwestię ryzyka wywoływania powikłań pozapiramidowych należy raczej rozpatrywać w odniesieniu do poszczególnych produktów leczniczych niż w odniesieniu do przynależności do grupy leków klasycznych lub atypowych. Niektóre leki przeciwwymiotne o działaniu antagonistycznym względem receptorów dopaminowych, takie jak metoklopramid, mogą powodować zaburzenia pozapiramidowe, które w jego przypadku występują nawet u 25% leczonych pacjentów.

Ryzyko wystąpienia zaburzeń pozapiramidowych jest zależne nie tylko od generacji leków i ich dawek. Istotne znaczenie ma także droga podania i występowanie tych zaburzeń w wywiadzie. Zarówno pozajelitowa podaż, jak i występowanie zaburzeń pozapiramidowych w wywiadzie są czynnikami ryzyka wystąpienia objawów.

Patofizjologia zaburzeń pozapiramidowych

Działania niepożądane obserwowane w następstwie stosowania leków przeciwpsychotycznych są najczęściej związane z ich podstawowym mechanizmem, tzn. działaniem antagonistycznym względem receptorów dopaminowych, głównie D2. Uważa się, że objawy pojawiają się w następstwie zablokowania większości (>80%) receptorów w szlaku mezokortykalnym i mezolimbicznym, a także w zwojach podstawy (np. w jądrze ogoniastym)³. Zablokowanie receptorów D2 prowadzi do nierównowagi między układem dopaminowym a cholinergicznym, z nadmierną aktywnością tego drugiego, co w efekcie prowadzi do zaburzeń pozapiramidowych. Dlatego też leki przeciwpsychotyczne, które nie tylko blokują receptory D2, lecz także działają antagonistycznie względem receptorów układu cholinergicznego (takie jak olanzapina, kwetiapina i klozapina), mają niższy potencjał wywoływania zaburzeń pozapiramidowych. Przypuszcza się ponadto, że objawy pozapiramidowe – poza zablokowaniem znaczącego odsetka receptorów D2 – mogą być związane z szybkością oddysocjowywania leków od rreceptora; te charakteryzują się szybszym odłączaniem i mają niższy potencjał wywoływania zaburzeń pozapiramidowych. Niemniej stosunkowo niedawne odkrycia wskazują, że większą korelację z ryzykiem zaburzeń ma wskaźnik uwzględniający nie tylko szybkość odłączania leku od receptora D2, lecz także szybkość wiązania⁴. Istotne znaczenie korelujące z niższym niebezpieczeństwem wystąpienia zaburzeń pozapiramidowych ma także równoczesne działanie leków przeciwpsychotycznych na receptory 5-HT2, co jest jedną z cech części farmaceutyków atypowych (np. klozapiny i olanzapiny).

Reasumując, wskazywane mechanizmy nie wyjaśniają w pełni przyczyn pojawiania się zaburzeń pozapiramidowych. Grupa środków przeciwpsychotycznych jest ponadto zróżnicowana i poszczególne leki mogą charakte­ryzować się specyficznymi dla siebie mechanizmami wywoływania działań niepożądanych⁵.

Charakterystyka polekowych zaburzeń pozapiramidowych

Parkinsonizm polekowy

Objawy parkinsonizmu zazwyczaj charakteryzują się powolnym początkiem i pojawiają się po kilku tygodniach terapii lekami przeciwpsychotycznymi, częściej u osób starszych niż w pozostałej populacji. Wśród objawów klinicznych notowane są m.in.: