• bradykinezja
• sztywność mięśniowa o typie „rura ołowiana" i „koło zębate"
• drżenie – spoczynkowe, zazwyczaj w obrębie kończyn górnych, niemniej może obejmować inne części ciała, np. głowę
• zaburzenia posturalne – charakterystyczna pochylona sylwetka
• zaburzenia chodu – tzw. przymrożenia, brak balansowania rękami podczas chodu
• zwiększenie aktywności gruczołowej objawiające się łojotokiem, zwiększeniem wydzielania śliny.

Manifestacja objawów w typowym parkinsonizmie polekowym jest częściej obustronna, symetryczna ze słabiej wyrażonym drżeniem spoczynkowym niż w przypadku parkinsonizmu idiopatycznego⁶. Dodatkowo przy rozpoznaniu pierwszego z wymienionych powinno się wziąć pod uwagę negatywne objawy schizofrenii, do których należy również spowolnienie ruchowe.

Dystonie

Dystonie są zaburzeniami ruchowymi polegającymi na pojawianiu się silnych, niepodlegających kontroli skurczów mięśni, prowadzących do przyjmowania nienaturalnej postawy ciała. Częściej dochodzi do nich po lekach I generacji, chociaż występują także po preparatach atypowych (np. olanzapinie).

Ostre dystonie pojawiają się zazwyczaj w pierwszym tygodniu (nawet po kilku godzinach; blisko połowa przypadków ma miejsce w ciągu pierwszych 48 godz.) po włączeniu terapii lub po zwiększeniu dawki leków przeciwpsychotycznych. Częściej mają miejsce u młodszych pacjentów oraz przy stosowaniu wysokich dawek. Czas trwania skurczów mięśni może być zróżnicowany i wynosić kilka minut do kilku godzin. Skurcze najczęściej dotyczą mięśni szyi, ale mogą obejmować mięśnie krtani, kończyn i języka, prowadząc do ich nienaturalnej pozycji, np. wysuwania języka, szczerzenia zębów bądź silnego zgięcia w stawach nadgarstkowych. Innym przykładem są napady wejrzeniowe związane ze skurczem mięśni gałkoruchowych.

Dystonie późne – w przeciwieństwie do dystonii ostrych – są powikłaniem będącym następstwem długoterminowego przyjmowania leków przeciwpsychotycznych. Podstawowa różnica symptomatologiczna związana jest z przetrwałym charakterem skurczów mięśni w dystoniach późnych, które w przypadku dystonii ostrych są przejściowe. Skurcze mięśni w obu przypadkach mogą obejmować różne grupy mięśni, z preferencją mięśni szyi. Pewnym problemem może być odróżnienie dystonii indukowanych leczeniem od przypadków idiopatycznych. W zaburzeniach polekowych odstawienie preparatów przeciwpsychotycznych zazwyczaj daje stabilizację lub poprawę objawów, natomiast przypadki idiopatyczne mają tendencję do pogarszania się.

Dyskinezy późne

Dyskinezy późne są zaburzeniami rozpoczynającymi się zazwyczaj po dłuższym okresie stosowania leków przeciwpsychotycznych. W obrazie klinicznym obserwuje się ruchy mimowolne, najczęściej w obrębie twarzy, języka i warg, które wraz z trwaniem terapii mają tendencję do rozprzestrzeniania się na pozostałe części ciała. Dyskinezy oznaczają ruchy dystoniczne, pląsawicze, skurcze miokloniczne. Cechą charakterystyczną jest ich nasilanie przy pobudzeniu emocjonalnym oraz ustępowanie podczas snu. Konsekwencje dyskinez późnych mogą być zróżnicowane, począwszy od zaburzeń odżywiania, w tym nawet kacheksji (wynikającej z dyskinez w obrębie twarzy i języka), poprzez zachłystowe zapalenia płuc, aż do zwiększenia ryzyka urazów oraz upadków (dyskinezy tułowia i kończyn).

W odróżnieniu od dystonii większym ryzykiem pojawienia się dyskinez późnych są obarczeni starsi pacjenci, a ryzyko to jest nawet kilkukrotnie wyższe niż w przypadku młodych osób. Wpływ płci nie jest jasny – istnieją dane wskazujące na większą skłonność do pojawienia się tych powikłań u kobiet, niemniej dostępne są także dane o wręcz przeciwnej tendencji.

Akatyzja

Akatyzja jest zespołem objawów niepokoju ruchowego, z nieprzyjemnymi doznaniami mięśniach, który manifestuje się:

• przymusem poruszania dolnymi kończynami (przestępowanie, krzyżowanie, prostowanie)
• niemożnością usiedzenia w miejscu z ciągłym wstawaniem, siadaniem, poprawianiem pozycji, przymusowym chodzeniem (tazykinezją).

Objawom ruchowym towarzyszą inne, takie jak lęk i niepokój. Czas wystąpienia symptomów jest zróżnicowany – od bardzo wczesnych (w ciągu pierwszego dnia leczenia) do późniejszych (po kilku tygodniach leczenia) i późnych (po kilkunastu tygodniach leczenia).

Powikłanie to pojawia się częściej w przypadku stosowania leków klasycznych o wysokiej dawce i o dużej sile działania. Występuje rzadko po środkach atypowych. Niemniej warto zauważyć, że wspomniane symptomy mogą się pojawić także po preparatach z innych grup terapeutycznych, np. selektywnych inhibitorach wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors) – najczęściej po fluoksetynie, bądź antagonistach kanałów wapniowych – po werapamilu.

Akatyzja jest powikłaniem, którego konsekwencje mogą być bardzo poważne. Wykazano związek między nasileniem jej objawów a zachowaniami agresywnymi, a nawet myślami samobójczymi. Sama akatyzja może być ponadto mylona z nasileniem objawów psychotycznych, co z kolei nierzadko prowadzi do podwyższania dawki stosowanego leku przeciwpsychotycznego, a w konsekwencji do pogorszenia stanu pacjenta.

Postępowanie przy polekowych zaburzeniach pozapiramidowych

Postępowanie terapeutyczne związane z wystąpieniem zaburzeń pozapiramidowych polega na działaniach zarówno niespecyficznych, jak i specyficznych. W każdym przypadku, zwłaszcza przy objawach ostrych i o dużym nasileniu, należy zweryfikować, czy nie wpływają one negatywnie na drożność dróg oddechowych – zaburzenia pozapiramidowe mogą bowiem prowadzić do obstrukcji tych dróg i w konsekwencji do niewydolności oddechowej. Obserwuje się ponadto zwiększenie ryzyka odwodnienia, infekcji dróg oddechowych, rabdomiolizy i zatorowości płucnej. W sytuacji, w której objawy pozapiramidowe były konsekwencją zastosowania leków I generacji, należy rozważyć ich zamianę na preparaty atypowe. Dodatkowo w niektórych zaburzeniach pozapiramidowych znajdują zastosowanie cholinolityki, takie jak benzatropina, procyklidyna, difenhydramina i biperyden. Warto ponadto zauważyć, że mimo iż ta grupa leków jest często wymieniana w kontekście leczenia zaburzeń pozapiramidowych, to ich zastosowanie profilaktyczne u chorych leczonych preparatami przeciwpsychotycznymi nie jest uzasadnione, zwłaszcza ze względu na istotne działania niepożądane. Niemniej kwestia profilaktycznego ich stosowania ciągle nie jest w pełni rozstrzygnięta – zdaniem niektórych autorów prewencyjne stosowanie leków cholinolitycznych powinno być rozważone u pacjentów z czynnikami ryzyka zaburzeń pozapiramidowych, np. u młodych leczonych dużymi dawkami leków o wysokiej efektywności i u tych, u których z powodu wystąpienia powikłań dochodziło już do samowolnego odstawiania leków przeciwpsychotycznych. Sugeruje się przy tym, że stosowana prewencja w chwili rozpoczęcia leczenia powinna być stopniowo odstawiana, o ile w ciągu pierwszych 7-10 dni terapii nie pojawią się objawy pozapiramidowe.

Jak wspomniano wyżej, w razie wystąpienia zaburzeń pozapiramidowych należy – po wykluczeniu stanów wymagających pilnej interwencji – wdrożyć postępowanie specyficzne dla poszczególnych zaburzeń. W przypadku parkinsonizmu polekowego podstawowa interwencja bazuje na redukcji dawki stosowanego leku przeciwpsychotycznego. Utrzymywanie się objawów pomimo zmiany dawkowania uzasadnia podanie leków przeciwparkinsonowskich, w tym amantadyny, agonistów receptorów dopaminowych lub lewodopy. W kolejnym kroku zaleca się zmianę stosowanego preparatu przeciwpsychotycznego na atypowy (lub o niskim potencjale wywoływania zaburzeń pozapiramidowych)^5,6.

Postępowanie terapeutyczne w dystoniach różni się w zależności od rodzaju dystonii (tzn. ostrych/wczesnych lub późnych). W ostrej zastosowanie znajdują cholinolityki (np. biperyden lub difenhydramina), podawane stosownie do nasilenia objawów dystonicznych doustnie (przypadki łagodne) lub w iniekcjach domięśniowych bądź dożylnych (przypadki o dużym nasileniu). Zaletą podaży pozajelitowych jest szybkość uzyskiwanej poprawy, która zazwyczaj pojawia się po kilku, kilkunastu minutach. Dodatkowo można rozważyć podanie benzodiazepin – lorazepamu lub diazepamu. Z kolei w dystoniach późnych dobre efekty obserwowano po zastosowaniu benzodiazepin, baklofenu, a także iniekcjach toksyny botulinowej (dystonia w obrębie twarzy), w przypadkach opornych na leczenie natomiast trzeba rozważyć głęboką stymulację mózgu⁷.

Przy pojawieniu się dyskinez późnych do standardów postępowania również należy redukcja dawki stosowanego leku albo zamiana na preparaty atypowe (lub o mniejszym potencjale wywoływania zaburzeń pozapiramidowych). Odmienna niż w przypadku innych zaburzeń jest rola leków cholinolitycznych. Chociaż opisywano w literaturze pozytywne efekty stosowania cholinolityków (triheksyfenidylu), to jednak zaleca się raczej ich odstawienie. Można ponadto rozważyć stosowanie iniekcji toksyny botulinowej (dyskinezy mięśni twarzy), benzodiazepin, amantadyny, klonidyny i tetrabenazyny. Istnieją także doniesienia o pozytywnym wpływie lewetyracetamu, zonisamidu i pregabaliny^8,9.