Niebarwnikowe nowotwory stanowią około połowy wszystkich nowotworów spojówki. Stwarzają one poważny problem zdrowotny, diagnostyczny i terapeutyczny na całym świecie, ponieważ są przyczyną spadku ostrości wzroku lub ślepoty i pogorszenia jakości życia.

Niniejszy artykuł przeglądowy dotyczy nieubarwionych nowotworów spojówki, z wyłączeniem amelanotycznych czerniaków. Omawiamy w nim łagodne i złośliwe zmiany rozrostowe wywodzące się z komórek nabłonka spojówki i tkanki limfoidalnej wraz z ich patogenezą i leczeniem.

Spojówka

W budowie histologicznej spojówki można wyróżnić różne tkanki i typy komórek, które bywają źródłem rozrostów nowotworowych. Nabłonek spojówki – wielowarstwowy płaski nierogowaciejący, w okolicy załamków przechodzi w wielowarstwowy sześcienny. Składa się on z mniej więcej pięciu warstw komórek. Wśród komórek nabłonka znajdują się komórki kubkowe, których gęstość największa jest w kwadrantach dolno-nosowych oraz w załamkach. Istota właściwa spojówki zbudowana jest z luźnej tkanki łącznej. Spojówka charakteryzuje się bogatą siecią naczyń krwionośnych oraz limfatycznych. Wśród tkanek spojówki należy wyróżnić bardzo istotne gruczoły spojówkowe, które uczestniczą m.in. w formowaniu filmu łzowego. Wśród nich występują gruczoły Krausego (dodatkowe gruczoły łzowe o strukturze histologicznej zbliżonej do gruczołu łzowego). Znajdują się one głównie w spojówce górnego załamka. Gruczoły Wolfringa to surowicze gruczoły łzowe, które w liczbie od 2 do 5 umiejscowione są wzdłuż górnego brzegu tarczki. Komórki kubkowe zlokalizowane w nabłonku spojówki oraz krypty Henlego położone na górnym brzegu tarczki, a także gruczoły Manza leżące w okolicy rąbka rogówki wytwarzają śluz.¹

Spojówka pełni funkcje immunologiczne dzięki obecnym w jej nabłonku immunokompetentnym komórkom dendrytycznym Langerhansa, które mogą inicjować reakcje immunologiczne o istotnym znaczeniu w przebiegu alergii. W spojówce stwierdzono również obecność tkanki limfatycznej CALT (conjunctiva-associated lymphoid tissue – tkanka limfatyczna związana ze spojówką) będącej odpowiednikiem tkanki MALT (mucosa-associated lymphoid tissue – tkanka limfatyczna błony śluzowej). W jej skład wchodzą liczne limfocyty oraz komórki plazmatyczne.²

Płaskonabłonkowe nowotworzenie powierzchni oka (OSSN – ocular surface squamous neoplasia)

Przez lata w literaturze opisywano wiele zmian nowotworowych spojówki wywodzących się z nabłonka płaskiego, począwszy od łagodnej dysplazji, przez wewnątrznabłonkowe nowotworzenie spojówkowe, aż po raka płaskonabłonkowego spojówki. Nie było jednak spójnej i jasnej terminologii ani klasyfikacji tej grupy schorzeń oka. W 1978 r. Pizzarello i Jakobiec³ zaproponowali nazewnictwo będące swoistym odzwierciedleniem terminologii wewnątrznabłonkowego nowotworzenia z powodzeniem używanego w ginekologii. Następnie Waring i wsp.⁴ rozszerzyli tę klasyfikację o nowotwory obejmujące rogówkę, a ostatecznie Lee i Hirst⁵ w 1995 r. postulowali wprowadzenie nadrzędnego terminu: płaskonabłonkowe nowotworzenie powierzchni oka (ocular surface squamous neoplasia). Pojęciem tym obecnie określa się wiele zmian dysplastycznych spojówki oraz rogówki obejmujących szerokie spektrum zaawansowania procesu chorobowego – zarówno zmiany łagodne, jak i złośliwe.

Klasyfikacja OSSN

Do zmian łagodnych w spektrum OSSN zaliczają się:

• brodawczaki (papilloma) – najczęściej występujące
• przerost pseudonabłonkowy (PEH – pseudoepitheliomatous hyperplasia).

W przypadku zmian przedrakowych wyróżnia się:

• wewnątrznabłonkowe nowotworzenie spojówkowe (CIN – conjunctival intraepithelial neoplasia)
• rogowacenie słoneczne (actinic keratosis).

Do zmian OSSN należy zaliczyć też raka płaskonabłonkowego spojówki (invasive squamous cell carcinoma).⁶

Epidemiologia

Na OSSN najczęściej chorują mężczyźni powyżej 60 r.ż. W zależności od danych literaturowych brodawczaki stanowią 13-17%, CIN – 31-39%, rogowacenie słoneczne – 11%, carcinoma in situ – 17%, a rak płaskonabłonkowy spojówki – 17-60% OSSN.^7,8

Patogeneza

W etiopatogenezie OSSN rozważa się współwystępowanie wielu czynników, wśród których największe znaczenie mają długotrwała ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe oraz zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV – human papillomavirus). Wśród innych czynników ryzyka wymienia się zakażenie wirusem HIV (human immunodeficiency virus – ludzki wirus upośledzenia odporności), intensywne palenie tytoniu, urazy powierzchni oka oraz niedobór witaminy A. Lee i wsp.⁹ wykazali wiele czynników ryzyka związanych z ekspozycją na promieniowanie UVB zwiększających prawdopodobieństwo wystąpienia OSSN. Wśród nich wymienili jasną karnację i tęczówkę, skłonność do oparzeń słonecznych, dodatni wywiad w kierunku nowotworów skóry, przebywanie na słońcu przez co najmniej pół dnia w pierwszych 6 latach życia, a także zamieszkiwanie w strefie do 30° szerokości geograficznej od równika. Newton i wsp.¹⁰ wykazali zmniejszenie częstości występowania raka płaskonabłonkowego spojówki (SCC – squamous cell carcinoma) wraz ze zwiększeniem odległości miejsca zamieszkania od równika. Częstość występowania SCC zmniejsza się o 49% wraz z przesunięciem miejsca zamieszkania o 10° szerokości geograficznej od równika, a zatem w Ugandzie liczba zachorowań wynosi 12 przypadków na milion obywateli, a w Wielkiej Brytanii 0,2 na milion. Dowodzi to niebagatelnego wypływu promieniowania ultrafioletowego na rozwój OSSN.