Zasady stosowania i dawkowanie antymetabolitów przedstawiono w tabeli 1.

Metotreksat

Metotreksat (MTX – methotrexate) jest wykorzystywany od około 50 lat w terapii chorób autoimmunologicznych, którym towarzyszą objawy zapalne tkanek oka. Szczególnie skuteczny okazał się w leczeniu chorych na przewlekłe zapalenie tęczówki towarzyszące młodzieńczemu zapaleniu stawów (MZS).² MTX jest stosowany głównie w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów i ciężkich objawów ocznych tej choroby, takich jak brzeżne wrzodziejące zapalenie rogówki i zapalenie twardówki.³ Z obserwacji klinicznych wynika, że pełne działanie terapeutyczne pozwalające na odstawienie kortykosteroidów uzyskuje się zwykle dopiero po około 6 miesiącach leczenia MTX.³ Lek podaje się raz w tygodniu doustnie lub domięśniowo w dawce 5-15 mg wraz z kwasem foliowym w dawce 1 mg/24 h. Dawka jest dostosowana do wieku, masy ciała oraz stanu ogólnego chorego i modyfikowana w zależności od efektu terapeutycznego i tolerancji leku.

U chorych na oporne na leczenie zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej z przetrwałym torbielowatym obrzękiem plamki (TOP),⁴ a także u chorych na rzadko występujące chłoniaki wewnątrzgałkowe są podejmowane próby leczenia wstrzyknięciami MTX do komory ciała szklistego.

Mykofenolan mofetylu

Mykofenolan mofetylu (MMF – mofetil mycophenolate) hamuje namnażanie się limfocytów T i B oraz zmniejsza wytwarzanie przeciwciał i cytokin prozapalnych. W okulistyce znalazł zastosowanie w terapii NZBN, zapalenia twardówki, bliznowaciejącego pemfigoidu i guza rzekomego oczodołu. Najczęściej bywa kojarzony z kortykosteroidami, co po około roku pozwala zmniejszyć dawkę prednizonu do niespełna 10 mg/24 h u 85% leczonych.⁵

W badaniach porównawczych oceniających skuteczność antymetabolitów u chorych na zapalenie błony naczyniowej leczenie MMF pozwoliło na osiągnięcie szybszego efektu terapeutycznego niż leczenie azatiopryną lub MTX (odpowiednio 4, 4,8 i 6,5 miesiąca).⁶ U dzieci MMF okazał się skuteczny w leczeniu NZBN, w połączeniu z kortykosteroidami w zwalczaniu zapalenia tęczówki w przebiegu MZS, a w monoterapii w zapaleniu części pośredniej błony naczyniowej.⁷ Dawka podawana dzieciom to 600 mg/m² 2 razy na dobę.⁷

MMF można stosować wraz z cyklosporyną (CsA – cyclosporin A), zwłaszcza u osób dotkniętych choroidopatią birdshot (BCR – birdshot chorioretinopathy) lub chorobą Behçeta, a jeśli przebieg tych zaburzeń jest ciężki, przydatne jest wzbogacenie terapii o lek biologicznie czynny, np. infliksymab.

Dorosłym MMF podaje się początkowo w dawce 500 mg 2 razy na dobę, a jeśli jest dobrze tolerowany, zwiększa się ją do 1000-1500 mg 2 razy na dobę. Nie należy przekraczać dawki 3000 mg/24 h ze względu na ryzyko oportunistycznej reaktywacji zakażenia wirusem cytomegalii lub ospy wietrznej. Obowiązuje monitorowanie liczby krwinek białych, która nie może być mniejsza niż 4000/μl.

Azatiopryna

Z uwagi na swe działania niepożądane azatiopryna jest najrzadziej stosowanym antymetabolitem. Wskazaniami do jej wykorzystania są: zapalenie twardówki towarzyszące zapaleniu wielochrząstkowemu, bliznowaciejący pemfigoid, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń oraz toczeń rumieniowaty układowy. Dawka azatiopryny to 1-3 mg/kg/24 h.

Inhibitory komórek T

Cyklosporyna

Doniesienia o zastosowaniu cyklosporyny w leczeniu chorób autoimmunologicznych oka pojawiały się już w latach 80. XX wieku.^8,9 W randomizowanych badaniach klinicznych potwierdzono skuteczność CsA w zwalczaniu NZBN u 46% chorych nietolerujących kortykosteroidów oraz u 36% chorych, u których skojarzono je z kortykosteroidami podawanymi układowo.^10,11 W badaniach tych CsA podawano w dawce wynoszącej 10 mg/kg/24 h, która jednak wykazywała silne działanie nefrotoksyczne. Obecnie zaleca się stosowanie leku w dawkach 2,5-5 mg/kg/24 h.

CsA znajduje zastosowanie głównie w leczeniu osób dotkniętych choroidopatią birdshot, zapaleniem części pośredniej błony naczyniowej, choroidopatią pełzającą, zespołem Vogta-Koyanagiego-Harady, chorobą Behçeta lub zapaleniem współczulnym. Jest też zalecana w chorobach rogówki, po przeszczepieniu rogówki chorym obciążonym ryzykiem odrzucenia przeszczepu, w zapaleniach rogówki towarzyszących chorobom układowym oraz obwodowym wrzodziejącym zapaleniu rogówki.

Terapię CsA rozpoczyna się od dawki wynoszącej 3 mg/kg/24 h, ale w razie potrzeby można ją zwiększyć do 5, a wyjątkowo nawet do 7 mg/kg/24 h. Po uzyskaniu efektu terapeutycznego i remisji stanu zapalnego należy stopniowo zmniejszać dawkę o 0,5 mg/kg/24 h co 4-6 tygodni, aż do uzyskania dawki podtrzymującej wynoszącej 2 mg/kg/24 h. Jeśli zapalenie pozostaje klinicznie nieaktywne przez rok, można podjąć próbę powolnego odstawienia leku i przez kolejnych około 6 miesięcy podawać go w dawkach stopniowo malejących. Nagłe odstawienie leku może się przyczynić do gwałtownego nawrotu zapalenia.

W trakcie leczenia powinno się określać stężenie CsA we krwi – początkowo co 7 dni, potem co 2-4 tygodnie. Optymalne stężenie to 100-200 ng/ml. Wskazane jest również monitorowanie czynności nerek. Wczesnym objawem przedawkowania CsA jest drżenie rąk.

CsA jest często kojarzona z prednizonem, a w zapaleniach o ciężkim przebiegu, np. choroidopatii pełzającej, bywa składową tzw. potrójnej terapii obok azatiopryny i kortykosteroidów. Leczenia trzema preparatami nie należy stosować dłużej niż rok, ponieważ silnie hamuje ono namnażanie się i aktywność limfocytów, co zwiększa ryzyko zakażeń oportunistycznych.

Monoterapia polegająca na podawaniu CsA w postaci kropli ocznych (emulsja 0,5 mg/ml) jest wykorzystywana w zespole suchego oka, wiosennym zapaleniu spojówek oraz autoimmunologicznych zapaleniach naczyń spojówki.¹² Krople CsA nie są skuteczne u chorych na zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej.

Tabela 2. Leczenie cyklosporyną

Zasady stosowania i dawkowanie cyklosporyny przedstawiono w tabeli 2.