Inne inhibitory komórek T

Do grupy inhibitorów komórek T należą też takrolimus i syrolimus, cechujące się zbliżonym panelem działań niepożądanych, rzadko jednak wykorzystywane u chorych na NZBN.¹³

Związki alkilujące

Cyklofosfamid

Mimo silnego działania cytotoksycznego cyklofosfamid nadal odgrywa ważną rolę w terapii groźnych chorób zapalnych z objawami wielonarządowymi, takich jak ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń lub guzkowe zapalenie tętnic. Osiągnięcie remisji zapalenia w przebiegu tych chorób bywa trudne i wymaga zastosowania skojarzonej terapii kortykosteroidami oraz lekami biologicznymi, np. rytuksymabem. Właściwe postępowanie jest jednak ważne nie tylko dla zachowania integralności tkanek oka, ale i dla życia chorego.¹⁴

Wskazaniami do terapii cyklofosfamidem mogą być również obustronny wrzód Moorena¹⁵ i oczna postać bliznowaciejącego pemfigoidu, a także przebiegające ciężko i niereagujące na dotychczasowe leczenie choroba Behçeta, zapalenie współczulne lub zapalenie części pośredniej błony naczyniowej.

Cyklofosfamid można podawać doustnie, domięśniowo lub dożylnie. Chorzy przyjmujący go doustnie powinni wypijać około 3-4 litrów płynów na dobę, by zapobiec podrażnieniu błony śluzowej pęcherza moczowego przez duże stężenie metabolitów leku. Najchętniej stosuje się go we wlewach dożylnych w dawce 1-3 mg/kg/24 h.

Najpoważniejszym działaniem niepożądanym jest zahamowanie czynności szpiku kostnego powodujące leukopenię i małopłytkowość. Obraz krwi poprawia się dopiero po około 10 dniach od przyjęcia ostatniej dawki leku. Inne działania niepożądane to zaburzenie czynności gonad, czasem nieodwracalne, a także objawy nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego – nudności, wymioty, brak apetytu. Chorzy leczeni cyklofosfamidem są też obciążeni zwiększonym ryzykiem zachorowania na nowotwory pęcherza moczowego, skóry lub układu krwiotwórczego.

Chlorambucyl

Wykazano skuteczność leczenia chlorambucylem ciężkich postaci choroby Behçeta i uzyskiwanie długotrwałych remisji.¹⁶ Rzadko jest on wykorzystywany w terapii chorych na zapalenie współczulne lub zapalenie tęczówki w przebiegu MZS.

Chlorambucyl podaje się doustnie w dawce wynoszącej 0,1 mg/kg/24 h. Wielkość dawki terapeutycznej jest ograniczona działaniami niepożądanymi leku. Chorzy leczeni chlorambucylem wymagają monitorowania obrazu morfologicznego krwi oraz czynności wątroby i nerek. Działania niepożądane są podobne do obserwowanych po leczeniu cyklofosfamidem, a najczęstszym z nich jest zahamowanie czynności szpiku kostnego.

Tabela 3. Leczenie związkami alkilującymi

Wskazania, przeciwwskazania oraz dawkowanie związków alkilujących (cyklofosfamidu i chlorambucylu) przedstawiono w tabeli 3.

Podsumowanie

W wielu autoimmunologicznych schorzeniach oczu terapia imunosupresyjna powinna być leczeniem z wyboru rozpoczynanym wcześnie. Współczesne zasady postępowania u chorych na NZBN polegają na szybkim osiąganiu efektu przeciwzapalnego za pomocą kortykosteroidów, po czym kontynuowaniu leczenia środkami immunosupresyjnymi i immunomodulującymi. Niestety, w okulistyce nie przyjęto obowiązujących schematów leczenia chorych na NZBN. Wybór leku immunosupresyjnego powinien opierać się na wskazaniach wynikających z obecnego stanu wiedzy i być dostosowany do ciężkości przebiegu zapalenia i stanu ogólnego każdego pacjenta. Lekarz prowadzący terapię jest zobowiązany do monitorowania stanu chorych w celu wczesnego rozpoznania działań niepożądanych. Konieczne są zatem: wyznaczanie kolejnych terminów wizyt pacjenta, zalecanie przeprowadzenia badań kontrolnych oraz modyfikacje dawkowania leków lub zmiana leku.

Chorego należy poinformować o charakterze schorzenia, rokowaniu, działaniach niepożądanych stosowanego leczenia, a także o rokowaniu w razie zaniechania terapii. Szczególnym problemem może być leczenie dzieci z NZBN, ponieważ rozpoznanie często ustala się u nich z opóźnieniem, choroba przebiega skrycie, a badanie jest utrudnione. Niektóre formy autoimmunologicznych zapaleń błony naczyniowej rokują u dzieci gorzej niż u dorosłych, a jeśli ujawniają się w okresie rozwoju wrażliwości wzrokowej, stwarzają ryzyko niedowidzenia. Szybciej też pojawiają się takie powikłania zapalenia, jak zaćma, keratopatia taśmowata lub jaskra wtórna. Leczenie tak agresywnych zapaleń jak zapalenie tęczówki towarzyszące MZS powinno być oparte na immunosupresji ze względu na kumulację niekorzystnych następstw długotrwałej steroidoterapii.

Celem immunosupresyjnego i immunomodulującego leczenia chorych na przewlekłe NZBN jest wygaszenie na długo (co najmniej 2 lata) stanu zapalnego bez konieczności stosowania kortykosteroidów. Po dwóch latach remisji należy podjąć próbę powolnego odstawienia podawanych dotychczas leków w ciągu co najmniej 6 miesięcy. U chorych bez nawrotu zapalenia w trakcie zmniejszania dawki leków można się spodziewać trwałego wyleczenia. Niestety, u wielu osób dotkniętych chorobami autoimmunologicznymi osiągnięcie pełnego efektu terapeutycznego w ciągu dwóch lat jest bardzo trudne, wymaga zrozumienia ze strony chorego i jego współpracy. Z niecierpliwością oczekuje się wyników prowadzonych obecnie wieloośrodkowych badań klinicznych oceniających przydatność programów terapeutycznych z użyciem leków biologicznych.