Rak płaskonabłonkowy spojówki

Rak płaskonabłonkowy spojówki (SCC – squamous cell carcinoma) występuje rzadziej niż CIN, ale może rozwijać się na jego podłożu. CIN przechodzi w SCC, kiedy komórki dysplastyczne przenikają przez błonę podstawną, co umożliwia swobodny rozrost podspojówkowy.²

Podobieństwo SCC do CIN jest widoczne także w obrazie klinicznym. Nowotwór ten często występuje w okolicy rąbka rogówki i ma galaretowatą strukturę, z rogowaceniem białym (acanthosis) na powierzchni. W obrębie masy guza znajdują się liczne naczynia krwionośne. Nowotwór ten przenika przez błonę podstawną i z tego względu jest przytwierdzony do nadtwardówki i twardówki. Jest szczególnie niebezpieczny u pacjentów z HIV oraz skórą pergaminowatą i barwnikową (xeroderma pigmentosum).²

W obrazie histologicznym zmiany przypominają zaawansowane stadium CIN. Widoczna jest dyskeratoza, akantoza oraz utrata polarności komórek. W odróżnieniu jednak od CIN dysplastyczne komórki przenikają błonę podstawną i są obserwowane w przestrzeni podspojówkowej.²

Leczenie SCC polega przede wszystkim na chirurgicznym usunięciu całej masy guza z szerokim marginesem zdrowej tkanki oraz krioterapii. W przypadku głębokiego naciekania konieczne może się okazać zastosowanie powierzchownej sklerektomii, a w przypadku naciekania rąbka rogówki – keratektomii. Krioterapia zmniejsza częstość nawrotów z 40% do 10%. Dodatkowo stosuje się leczenie miejscowe mitomycyną w stężeniu 0,04% 4 razy dziennie w 2-4 cyklach. Mitomycyna oraz fluorouracyl mogą być również podawane przed zabiegiem w ramach terapii neoadiuwantowej w celu przedoperacyjnego zmniejszenia masy guza. W przypadku naciekania guza do wnętrza oka należy usunąć gałkę oczną. Jeśli zajęte są także tkanki oczodołu, zaleca się egzenterację.²

Sarici i wsp.³⁷ zebrali grupę 8 pacjentów chorujących na raka płaskonabłonkowego spojówki, u których wszystkie zmiany znajdowały się na spojówce gałkowej, a ich zasięg nie przekraczał 4 godzin zegarowych. Zastosowano u nich wycięcie chirurgiczne oraz śródoperacyjne przyłożenie na 3 min gąbki z 0,02% roztworem mitomycyny. U tych pacjentów w obserwacji trwającej średnio 49 miesięcy nie obserwowano nawrotów ani działań niepożądanych. Alternatywnym antymetabolitem stosowanym w postaci kropli jest fluorouracyl – pirymidynowy analog zastępujący w reakcjach tymidynę i uracyl. Blokuje on syntezę DNA i zatrzymuje komórkę w fazie podziału mitotycznego S.³⁸

Punktem uchwytu dla nowych terapii może okazać się blokowanie czynnika wzrostu śródbłonka (VEGF – vascular endothelium growth factor). Leki tego typu już znalazły zastosowanie w okulistyce w hamowaniu rozrostu patologicznych naczyń siatkówki czy tęczówki w wielu schorzeniach. W przypadku raka płaskonabłonkowego spojówki podjęto próby wstrzykiwania bewacyzumabu – humanizowanego przeciwciała przeciwko VEGF, którego zadaniem jest zablokowanie wszystkich izoform VEGF – nie uzyskano jednak pożądanego efektu.³⁹ W innym badaniu po zastosowaniu w dawce 0,5 mg co 2-4 tygodnie ranibizumabu – monoklonalnego przeciwciała zbliżonego do bewacyzumabu – uzyskano obiecujące wyniki u 5 pacjentów.⁴⁰

Rak gruczołu łojowego (sebaceous cell carcinoma)

Rak gruczołu łojowego to rzadki,⁴¹ bardzo złośliwy nowotwór wywodzący się z gruczołów Meiboma, gruczołów Zeissa oraz z metaplazji nowotworowej nabłonka spojówki. W rzadkich przypadkach może wywodzić się z mięska łzowego.⁴² Charakterystyczną cechą raka gruczołu łojowego jest jego zdolność do rozrostu wewnątrznabłonkowego (tzw. rozrost pagetoidalny). Objawem rozwijającego się raka gruczołu łojowego może być czerwone oko po jednej stronie. Rak może powodować objawy zbliżone do jednostronnego zapalenia spojówek, zapalenia rogówki, zapalenia brzegów powiek lub nawracających gradówek. Ten typ nowotworu należy wziąć pod uwagę w różnicowaniu nieodpowiadających na leczenie jednostronnych stanów zapalnych okolicy spojówek i powiek.²

Rak gruczołu łojowego pod względem histologicznym jest zbliżony do raka płaskonabłonkowego, z tą różnicą, że rak płaskonabłonkowy zajmuje warstwy bliższe błonie podstawnej, podczas gdy rak gruczołu łojowego lokalizuje się w warstwach powierzchownych. W przypadku prawidłowego utkania histologicznego nabłonka spojówki pod komórkami dysplastycznymi należy wykluczyć raka gruczołu łojowego.

Diagnostyka raka gruczołu łojowego polega na wykonaniu biopsji, podczas której nie wolno dotykać powierzchni spojówki, aby nie zniszczyć lub nie zetrzeć powierzchniowo zlokalizowanych komórek nowotworowych. Małe, nierozległe zmiany należy wyciąć w całości. Jeśli obecność komórek raka zostanie potwierdzona na powierzchni ponad 50% spojówki, należy wziąć pod uwagę egzenterację. Ta sama procedura jest zalecana w przypadku naciekania do wnętrza oczodołu. Radioterapia nie jest wskazana, gdyż wiąże się z dużym ryzykiem nawrotów, dlatego stosuje się ją tylko u pacjentów, u których operacja jest niemożliwa.

Wśród dostępnych metod leczenia w literaturze wymienia się również miejscowe zastosowanie mitomycyny, interferonu α⁴¹ oraz fluorouracylu,⁴² zarówno w terapii neoadiuwantowej, jak i adiuwantowej.

Mięsak Kaposiego

Mięsak Kaposiego to najczęściej występujący nowotwór w populacji zakażonej wirusem HIV. Zazwyczaj chorują mężczyźni. Mięsak może pojawiać się na skórze, błonie śluzowej jamy ustnej, przewodu pokarmowego oraz układu oddechowego. Rzadko zajmuje spojówki – w ok. 7% przypadków.⁴³ Klinicznie objawia się jako wolno rosnąca ciemnoczerwona, płaska lub uwypuklona zmiana, często w załamku dolnym spojówki.

Chłoniaki

Trudno omówić rozrosty limfoidalne tylko w obrębie spojówki, gdyż najczęściej zajmują one cały oczodół. W celu uporządkowania nomenklatury chłoniaków okolicy oka na podstawie ich lokalizacji anatomicznej stworzono termin: chłoniaki przydatków oka (OAL – ocular adnexal lymphoma). W tej grupie mieszczą się chłoniaki oczodołu, gruczołu łzowego i spojówki o różnym stopniu zaawansowania oraz typie histochemicznym.

Wśród nowotworów wywodzących się z komórek limfatycznych można wyróżnić chłoniaki wywodzące się z tkanki MALT (mucosa-associated lymphoid tissue – tkanka limfatyczna związana z błoną śluzową),⁴⁴ która w obrębie spojówki bywa nazywana CALT (conjunctiva-associated lymphoid tissue – tkanka limfatyczna związana ze spojówką),² chłoniaki grudkowe, chłoniaki z komórek płaszcza, chłoniaki rozlane z dużych komórek B. Wszystkie wyżej wymienione schorzenia to chłoniaki wywodzące się z komórek B, należące do tzw. chłoniaków nieziarniczych (non-Hodgkin lymphoma). Uważa się, że chłoniaki Hodgkina nie obejmują przydatków oka, o ile nie są objawem zaawansowanej choroby układowej.⁴⁵