Chłoniaki wywodzące się z tkanki MALT występują zdecydowanie najczęściej i stanowią 50-90% wszystkich OAL.⁴⁵

Tabela 2. Klasyfikacja TNM chłoniaków spojówki

Stopień zaawansowania chłoniaków oczodołu czasami jest określany wg klasyfikacji Ann Arbor, która jednak w przypadku tej lokalizacji się nie sprawdza. Dużo dokładniejszą klasyfikacją jest TNM (tumor, node, metastases – guz, węzeł chłonny, przerzuty odległe), którą w odniesieniu do chłoniaków okolicy przydatków oka przedstawia tabela 2. Wynika z niej, że chłoniaki spojówki mogą być albo jedyną manifestacją choroby, albo tylko jedną z lokalizacji chłoniaka w znacznie wyższym stadium zaawansowania. Badania dowodzą przydatności klasyfikacji TNM w przewidywaniu rokowania u pacjentów z OAL, szczególnie w przypadku podklas N i M.⁴⁶

Lokalizacją chłoniaków przydatków oka w 50% jest gruczoł łzowy, a spojówka w ok. 30%. Zmiany występują w obojgu oczach w 7-24% przypadków.⁴⁷

Wśród objawów klinicznych chłoniaka spojówki można wyróżnić bezbolesną różową lub czerwoną zmianę. Chłoniaki spojówki mogą osiągać znaczne rozmiary i stać się przyczyną przesunięcia gałki ocznej lub wytrzeszczu.

Zawsze w przypadku stwierdzenia rozrostu tkanki limfatycznej należy przeprowadzić biopsję, tj. pobrać wycinek zmiany (incisional biopsy) w celu przeprowadzenia dokładnej diagnostyki metodami immunohistochemicznymi oraz ustalenia odpowiedniego leczenia. Jeśli zmiany występują w oczodole, można rozważyć biopsję cienkoigłową, aczkolwiek przeprowadzenie dokładnej analizy histopatologicznej z pobranego materiału może być trudne. Małe zmiany usuwa się w całości.⁴⁸ Należy rozważyć wykonanie rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej oczodołów, morfologii krwi, badań oceniających funkcję wątroby, badania obrazowego jamy brzusznej, płuc, miednicy oraz biopsji szpiku kostnego w celu dopełnienia diagnostyki.

Leczenie

W przypadku małych, dobrze odgraniczonych chłoniaków spojówki można rozważyć obserwację, bez leczenia.⁴⁵

W przypadku niezaawansowanych chłoniaków skuteczne może być wycięcie chirurgiczne bez następczej chemio- lub radioterapii. Po całkowitym usunięciu guza niezbędna jest diagnostyka obrazowa w celu kontroli oraz wykluczenia rozrostu nowotworu.⁴⁸ Matsuo i wsp. opisali 8 pacjentów, spośród których po wycięciu chirurgicznym u 7 nastąpiła regresja choroby.⁴⁹ Tanimoto i wsp. z kolei u 69% z 36 przebadanych pacjentów odnotowali brak nawrotów w czasie obserwacji trwającej średnio 7 lat, 6% jednak zmarło z powodu chłoniaka.⁵⁰ Oznacza to, że usunięcie nowotworu i ścisła obserwacja nie we wszystkich przypadkach zapewniają wyleczenie.

W leczeniu chłoniaków oczodołów powszechnie stosuje się radioterapię. Zalecane dawki to 28-40 Gy.⁴⁵ Według niektórych doniesień zwiększanie dawki ponad 30 Gy nie przynosi efektu w postaci lepszej odpowiedzi.⁵¹ Ping Zhou i wsp. zastosowali radioterapię u 46 pacjentów (chłoniak MALT – 48%, chłoniak grudkowy – 30%, chłoniak rozsiany z dużych komórek B – 4%, chłoniak z komórek płaszcza – 7%, przewlekła białaczka limfocytarna – 4%, chłoniak limfoplazmatyczny – 2% oraz niesklasyfikowane – 5%) w średniej dawce 30,6 Gy i uzyskali miejscową remisję u 45 z nich (98%).⁵² Bhatia i wsp. uzyskali pełną początkową remisję zmian miejscowych u wszystkich 52 leczonych pacjentów po zastosowaniu radioterapii w dawce od 20 do 51 Gy. Wskaźnik 5-letniego przeżycia wyniósł 73,6%, a w trakcie obserwacji u 7 pacjentów (15%) rozwinęły się odległe przerzuty (u dwu – do mózgu, u dwu – do kończyn, u jednego – do śródpiersia, u jednego – do wątroby, u jednego – zaotrzewnowo). U jednego pacjenta stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych miednicy.⁵³

Radioterapia powoduje wiele działań niepożądanych związanych z narządem wzroku. Udowodniono, że indukuje rozwój zaćmy, szczególnie podtorebkowej tylnej,⁵⁴ dlatego warto rozważyć monitorowanie soczewki w trakcie terapii. Innym ważnym powikłaniem jest retinopatia popromienna. W tym przypadku kluczowa okazuje się przyjęta dawka – ryzyko wynoszące ok. 4% w przypadku średniej dawki 30 Gy zwiększa się do 40% w przypadku dawki sięgającej 40 Gy.⁵⁵ Co więcej, radioterapia może prowadzić do erozji rogówki i dysfunkcji gruczołów Meiboma oraz zapalenia tkanek oczodołu.⁵² Wśród rzadszych działań niepożądanych wymienia się jaskrę neowaskularną.⁵³

W przypadku uogólnienia procesu rozsądną opcją terapeutyczną wydaje się chemioterapia. Wykorzystuje się schematy terapeutyczne z zastosowaniem cyklofosfamidu, winkrystyny, prednizolonu oraz doksorubicyny w różnych konfiguracjach. Song i wsp. podawali cyklofosfamid, winkrystynę i prednizolon (schemat CVP) 21 pacjentom z chłoniakiem MALT i uzyskali stałą remisję u 14 z nich po 58-miesięcznej obserwacji.⁵⁶ W metaanalizie uwzględniającej 6 doniesień w heterogennej grupie 47 pacjentów Decaudin i wsp. wykazali skuteczność chemioterapii wg schematu CHOP (cyklofosfamid, winkrystyna, prednizolon oraz doksorubicyna) na poziomie 94% całkowitych remisji.⁴⁸ Porównując chemioterapię i radioterapię, Sasai i wsp. nie wykazali istotnych statystycznie różnic w przeżywalności pacjentów w poszczególnych grupach.⁵⁷

Jedną z badanych metod leczenia chłoniaków jest wstrzyknięcie rytuksymabu bezpośrednio do zmiany. Chłoniaki typu MALT wywodzą się z limfocytów typu B o aktywności antygenu powierzchniowego CD20. Wykorzystuje to rytuksymab – chimeryczne, monoklonalne przeciwciało, które łącząc się z antygenem CD20, powoduje lizę komórek B. Savino i wsp.⁵⁸ wstrzykiwali lek do guza w dawce 5 mg raz w tygodniu przez miesiąc i uzyskali pełną remisję u 2 z 5 pacjentów oraz częściową remisję u jednego. Badanie następnie rozszerzono o dwóch kolejnych pacjentów, których leczono większą dawką (10 mg) i uzyskano pełną remisję.⁵⁹ Dużą skutecznością odznaczają się próby łączenia tradycyjnej chemioterapii z rytuksymabem.⁶⁰

Trwają ponadto prace nad zastosowaniem chlorambucylu i analogów purynowych (np. fludarabiny, kladrybiny, pentostatyny) w chemioterapii chłoniaków.⁴⁵

Na uwagę zasługuje próba wykorzystania niedawnych doniesień o domniemanym wpływie infekcji bakteryjnych na rozwój chłoniaków. Wykazano np. wpływ przewlekłego zakażenia Helicobacter pylori na rozwój chłoniaka MALT przewodu pokarmowego. Bakterię tę wyizolowano również w chłoniakach OAL, wykazano jednak, że eradykacja H. pylori nie jest efektywną metodą ich leczenia.⁶¹ Udowodniono także związek między zakażeniem Chlamydia psittaci a rozwojem chłoniaków OAL, szczególnie o lokalizacji spojówkowej. Po podaniu doksycykliny u 27 pacjentów z chłoniakiem MALT uzyskano pozytywną odpowiedź u 13, z czego u 6 całkowitą remisję.⁴²

Łagodne nowotwory spojówki

Wśród łagodnych nowotworów spojówki, poza omówionymi wcześniej brodawczakiem i przerostem pseudonabłonkowym (PEH), występują odpryskowiaki nagałkowe (skórzaki, ektopowy gruczoł łzowy i odpryskowiak kostny). Odpryskowiaki to łagodne wrodzone zmiany polegające na wzroście prawidłowych komórek w niewłaściwym miejscu.²