U takich chorych postępowaniem z wyboru jest obecnie wykonanie operacji Yokoyamy polegającej na chirurgicznym połączeniu mięśnia prostego bocznego z prostym górnym, co zamyka przepuklinę w powięzi między tymi mięśniami i powoduje wepchnięcie tylnego bieguna gałki ocznej do jego anatomicznej lokalizacji, tj. stożka mięśniowego, dzięki czemu zez zbieżny i ku dołowi ustępuje (ryc. 2, 3-5).

Rycina 2. Operacja połączenia mięśnia prostego górnego z prostym bocznym (według Yokoyamy), odprowadzenie tylnego bieguna wydłużonej gałki ocznej do stożka mięśniowego (prawe oko)

Oczopląs

Tradycyjnie w leczeniu operacyjnym oczopląsu wyróżnia się techniki zmniejszające wyrównawcze ustawienie głowy (WUG) oraz techniki zmniejszające ruchy oczopląsowe. W operacjach zmniejszających WUG stosuje się metodę Kestenbauma (cofnięcie i wzmocnienie odpowiednich mięśni) oraz Andersona (cofnięcie odpowiednich mięśni).

U chorych z oczopląsem bez wyrównawczego ustawienia głowy w ostatnich latach zyskały popularność zabiegi cofnięcia w dużym zakresie (10-12 mm) wszystkich mięśni prostych poziomych.^10,11 Mają one zmniejszać częstość i amplitudę ruchów oczopląsowych. Kontrowersje budzi stopień poprawy widzenia i nie wszyscy autorzy zgadzają się z opinią o dużej skuteczności tych zabiegów.

Innym nowatorskim podejściem jest operacja, którą zaproponowali Dell’Osso i Hertle, polegająca na odcięciu i natychmiastowym przyszyciu w miejscu dotychczasowego przyczepu wszystkich mięśni prostych poziomych. Zabieg ten ma zmniejszać intensywność ruchów oczopląsowych.¹² Jego skuteczność tłumaczy się lokalizacją proprioceptorów w miejscu przyczepu mięśnia zewnątrzgałkowego do gałki ocznej. Po odcięciu mięśnia ulega uszkodzeniu sprzężenie zwrotne, które odpowiada za napięcie mięśnia.

Bupiwakaina

W późnych latach 90. XX wieku zaobserwowano, że rzadkim powikłaniem po operacji zaćmy jest nieprawidłowe ustawienie gałki ocznej z podwójnym widzeniem. Zdano sobie sprawę, że przyczyną jest przykurcz mięśnia zewnątrzgałkowego po przypadkowym wstrzyknięciu bupiwakainy stosowanej do znieczulenia poza- lub okołogałkowego w tym okresie. Obecnie to powikłanie nie ma już znaczenia klinicznego ze względu na stosowanie znieczulenia kroplowego w operacjach zaćmy. Obserwacje te dały jednak początek doświadczalnym pracom Allana Scotta nad wykorzystaniem bupiwakainy w leczeniu zeza. Z grupą badaczy ze Smith-Kettlewell Eye Research Institute z San Francisco podjął on serię badań doświadczalnych mających na celu określenie, czy domięśniowe podanie bupiwakainy może wzmocnić ten mięsień, a tym samym zmienić ustawienie gałki ocznej.¹³ Stwierdził, że po kilku godzinach od podania bupiwakainy uwalniane są z mięśnia czynniki wzrostu aktywujące komórki satelitarne otaczające włókna mięśniowe do proliferacji. Po 2-3 tygodniach mięsień zewnątrzgałkowy jest zarówno silniejszy dzięki dodatkowym włóknom mięśniowym, jak i sztywniejszy dzięki zwiększeniu w mięśniu liczby elementów niekurczliwych.

Po uzyskaniu korzystnych wyników serii badań doświadczalnych Allan Scott podjął próbę podawania bupiwakainy do mięśnia prostego bocznego u chorych z zezem zbieżnym. Jednorazowe podanie bupiwakainy zmniejszało kąt zeza średnio o około 8° i efekt ten był trwały.¹⁴