Inhibitory VEGF i glikokortykosteroidy w leczeniu DME
W przypadkach obrzęku plamki o lokalizacji centralnej lub rozlanego obrzęku plamki (po wykluczeniu mechanizmu trakcji) leczeniem z wyboru jest podanie inhibitorów czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF – vascular endothelial growth factor).4,5 Lekiem zarejestrowanym do stosowania w tych przypadkach jest ranibizumab. Kończy się też 3 faza badań klinicznych nad zastosowaniem afliberceptu do leczenia DME (DA VINCI Study). Liczba wstrzyknięć inhibitora VEGF koniecznych do uzyskania poprawy stanu plamki zdecydowanie przekracza dawkę wysycającą 3 iniekcji (badania kliniczne RISE, RIDE – zastosowanie ranibizumabu w monoterapii). Skany OCT przed podaniem i po podaniu bewacyzumabu są widoczne na rycinach 5A, B.
Rycina 5. Cukrzycowy rozlany obrzęk plamki: A) stan przed podaniem ranibizumabu; B) stan po podaniu ranibizumabu
W badaniach RESTORE i REVEAL podkreślono wyższość terapii łączonej: podania inhibitora VEGF i laseroterapii w krótkim czasie po zmniejszeniu obrzęku. Praktyka pokazuje, że najskuteczniejszym sposobem leczenia DME jest podawanie inhibitora VEGF do istotnego zmniejszenia grubości siatkówki, a następnie laseroterapia typu grid w 3-5 dobie po podaniu leku do ciała szklistego. Schemat postępowania w przypadku terapii łączonych w DME o lokalizacji centralnej przedstawiono na rycinie 6 (wg Rationale for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Treatment Protocol for Center – Involved Diabetic Macular Edema).
Rycina 6. Schemat leczenia cukrzycowego obrzęku plamki
W wielu badaniach zwraca się uwagę na zapalny charakter zmian w retinopatii cukrzycowej, w tym także cukrzycowego obrzęku plamki. Dużą skuteczność wykazują glikokortykosteroidy stopniowo uwalniane z implantów wszczepionych do ciała szklistego, np. deksametazon zarejestrowany w leczeniu DME oraz acetonid fluocynolonu dopuszczony od niedawna w prywatnej opiece okulistycznej na terenie Wielkiej Brytanii i Niemiec. Działanie deksametazonu w DME ocenia się na 4-6 miesięcy, acetonidu fluocynolonu do 3 lat. Wadą tego ostatniego może okazać się to, że lek uwalniany jest z implantu, który nie ulega biodegradacji.
Preparaty kortykosteroidowe są rekomendowane zwłaszcza u pacjentów z pseudosoczewkowością, która może zwiększać tendencję do obrzęku plamki o mechanizmie zapalnym.6
W trwającym badaniu OPERA Study sprawdza się skuteczność deksametazonu w DME w połączeniu z peelingiem błony granicznej wewnętrznej (ILM – internal limiting membrane) u pacjentów wymagających witrektomii przez część płaską ciała rzęskowego (pars plana).
Rola zapalenia w retinopatii
Stężenie limfocytów T w ciele szklistym oraz współczynnik CD4/CD8 były zdecydowanie wyższe u chorych z retinopatią cukrzycową proliferacyjną niż u reszty populacji, co dowodzi zapalnego charakteru procesu, a usunięcie ciała szklistego powoduje obniżenie wartości obu tych czynników.
Inhibitory VEGF podawane w celu czasowego ograniczenia proliferacji naczyniowych w cukrzycy
Stosowanie inhibitorów VEGF (bewacyzumabu, ranibizumabu) w czasowym leczeniu proliferacji naczyniowych jest działaniem poza wskazaniami. Żaden z inhibitorów VEGF nie został zarejestrowany do stosowania w takich przypadkach. Informowano jednak o skutecznym działaniu inhibitorów VEGF na naczyniotworzenie tęczówkowe (rubeozę) oraz naczyniotworzenie na tarczy nerwu II (NVD – new vessels on the disc) lub poza tarczą (NVE – new vessels elsewhere). Działanie to wykorzystuje się w szczególnych przypadkach w celu ograniczenia ewentualnych wylewów do ciała szklistego w trakcie witrektomii przez część płaską ciała rzęskowego lub zabezpieczenia pacjenta przed wylewami do czasu zakończenia PRP w przypadkach licznych naczyń patologicznych.7,8,9,10
Uważa się, że optymalne jest podanie inhibitorów VEGF około 3 dni przed planowaną witrektomią.
Podanie bewacyzumabu czy ranibizumabu przed planowaną PRP lub w trakcie panfotokoagulacji zależy od nasilenia naczyniotworzenia. Jeśli naczynia patologiczne są rozległe i dochodzi do wylewów przedsiatkówkowych lub do ciała szklistego, czasowe zniesienie naczyniotworzenia przez podanie inhibitora VEGF chroni pacjenta przed krwawieniem z naczyń patologicznych do czasu zakończenia laseroterapii.
Nowe leki w terapii DME
Prace nad lekiem skutecznie zmniejszającym rozlany obrzęk plamki w cukrzycy jeszcze się nie zakończyły. Jednocześnie trwa kilka badań nad nowymi lekami, z których obiecujące wydają się prace nad iCO-007 (IDEAL Study – podanie leku doszklistkowo w połączeniu z ranibizumabem i laseroterapią), badania nad dekstrometorfanem podawanym doustnie lub celekoksybem w połączeniu z laseroterapią oraz badania MATISSE Study nad cząsteczką PF-04523655 (RTP-801i).