lek. Monika Matyskieła

dr n. med. Beata Urban

prof. dr hab. n. med. Alina Bakunowicz-Łazarczyk

Zajęcie narządu wzroku przez proces zapalny jest częstą manifestacją wielu chorób tkanki łącznej i może dotyczyć każdej struktury gałki ocznej. Najczęściej spotykanymi patologiami ocznymi są: zespół suchego oka, zapalenia (spojówek; rogówki i spojówki; nadtwardówki; twardówki; błony naczyniowej), retinopatia, neuropatia nerwu wzrokowego, a także wtórna zaćma i jaskra indukowane steroidoterapią. W artykule omówiono objawy oczne w różnych chorobach tkanki łącznej, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe, choroba Behçeta i sarkoidoza.

Wprowadzenie

Choroby tkanki łącznej charakteryzują się nieprawidłową aktywnością układu immunologicznego.^1,2 Zapalenie tkanek jest rezultatem reakcji immunologicznej skierowanej głównie przeciw własnym antygenom tkankowym.¹ Zajęcie narządu wzroku przez proces zapalny występuje często i może dotyczyć każdej struktury gałki ocznej. W pewnych przypadkach zapalenie naczyniówki lub twardówki bywa objawem ujawniającym obecność choroby i czasem determinuje potrzebę włączenia bardziej agresywnej terapii immunosupresyjnej. Częstość występowania, prognoza oraz ciężkość przebiegu zapalenia w obrębie narządu wzroku są zmienne i zależą od wielu czynników. Należą do nich: płeć, choroba podstawowa oraz stopień zaawansowania procesu zapalnego.

Reumatoidalne zapalenie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest zapaleniem stawów związanym z wieloma różnorodnymi objawami pozastawowymi.^1,3,4 Choroba występuje trzykrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Wpływ na to mają uwarunkowania genetyczne: 90% pacjentów jest nosicielami genu HLA-DR4 i HLA-DR1.¹

Najczęstszą manifestacją oczną RZS jest zespół suchego oka (ZSO), który dotyka 9 razy częściej kobiety niż mężczyzn.^1,3,4 Objawia się jako zaczerwienienie, pieczenie, światłowstręt oraz przejściowe zaburzenia widzenia.¹ Nasilenie objawów zespołu suchego oka nie jest skorelowane z aktywnością choroby podstawowej.

ZSO może być spowodowany deficytem warstwy wodnej, a także mieć związek z parowaniem. Deficyt komponenty wodnej jest spowodowany destrukcją gruczołów wydzielania zewnętrznego przez mediatory procesu autoimmunologicznego, a w rezultacie spadkiem wydzielania łez przez gruczoły łzowe. Suchość oka związana z parowaniem jest wtórna do niestabilności filmu łzowego i zwiększonego parowania. Sądzi się, że wynika to z relatywnego niedoboru androgenów. Obniżenie ich poziomu prowadzi do zmiany komponenty lipidowej w wydzielinie gruczołów Meiboma, co zmienia kompozycję filmu łzowego i skutkuje nadmiernym parowaniem łez oraz uczuciem suchości. Płeć żeńska została uznana za czynnik ryzyka dla rozwoju zespołu suchego oka.

Zapalenie nadtwardówki i twardówki jest drugim co do częstości występowania objawem ocznym reumatoidalnego zapalenia stawów, z kolei RZS jest najczęstszym autoimmunologicznym czynnikiem etiologicznym zapalenia twardówki i nadtwardówki.

Zapalenie nadtwardówki objawia się jako bezbolesne czerwone oko bez zaburzeń widzenia. Niektórzy pacjenci zgłaszają jedynie minimalny dyskomfort. Na powierzchni twardówki widoczne są poszerzone naczynia krwionośne, względnie ruchome i blednące po podaniu fenylefryny.

Zapalenie twardówki może być przewlekłe i wiąże się z dużym ryzykiem powikłań.^1,3 Pacjenci skarżą się na nieznośny ból oczu, zaczerwienienie, światłowstręt i charakterystyczną nadwrażliwość oczu. Zapalenie twardówki zwykle wskazuje na aktywność choroby podstawowej i może być ważnym objawem ułatwiającym jej rozpoznanie.¹ W zależności od anatomicznej lokalizacji jest klasyfikowane jako przednie i tylne.^1,4 Wyróżnia się formę rozlaną, sektorową, guzowatą i martwiczą z rozlanym przednim zapaleniem twardówki – jest to najbardziej powszechna forma zapalenia. Martwicze zapalenie twardówki jest częściej spotykane u pacjentów z RZS niż w przypadku pozostałych chorób autoimmunologicznych i wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań.¹ Badanie w lampie szczelinowej uwidacznia niebieskawy odcień w miejscu ścieńczenia twardówki pochodzący od leżącej głębiej błony naczyniowej.

RZS jest najczęstszą chorobą autoimmunologiczną zajmującą rogówkę. Zwykle pacjenci uskarżają się na ból, światłowstręt, łzawienie i zaburzenia widzenia.^1,3

Rogówka nie posiada własnego unaczynienia i w związku z tym w dużej mierze jest nieosiągalna dla leukocytów zapalnych.¹ Ta cecha rogówki w dużym stopniu chroni ją przed mediatorami procesu immunologicznego, poza rejonem peryferyjnym, który jest otoczony przez naczynia krwionośne sąsiadującej nadtwardówki. Może to spowodować zajęcie rogówki, określane jako obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki (PUK – peripheral ulcerative keratitis). PUK często towarzyszy również otaczającemu zapaleniu twardówki. Aktywacja kolagenaz tkankowych prowadzi do trawienia istoty zrębu rogówki. PUK i następujące rozmiękanie rogówki nie są specyficzne dla RZS i można zaobserwować je również w wielu innych chorobach autoimmunologicznych. Obecność PUK lub martwiczego zapalenia twardówki u pacjentów z RZS wskazuje na ciężki przebieg choroby podstawowej i wymaga leczenia immunosupresyjnego.

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE – systemic lupus erythematosus) jest chorobą autoimmunologiczną, która charakteryzuje się niszczeniem tkanki łącznej wielu narządów przez kompleksy immunologiczne.^1,5-7 Na jej wystąpienie mają wpływ czynniki genetyczne, środowiskowe i hormonalne.^1,7 Choroba dotyka 9 razy częściej kobiety niż mężczyzn. Najczęstsze występowanie zaobserwowano wśród kobiet w wieku reprodukcyjnym w Azji i Afryce.^1,5-7

Patologie narządu wzroku wtórne do SLE obejmują szeroki przedział – od aparatu ochronnego oka do siatkówki i nerwu wzrokowego.^1,5,8 Zaobserwowano korelację między aktywnością choroby podstawowej a manifestacją oczną u pacjentów z SLE.^1,5-8 Podobnie jak w RZS zespół suchego oka jest najczęstszą manifestacją oczną choroby. SLE to najczęstsza choroba autoimmunologiczna z wtórnym zespołem Sjögrena.¹ Występuje on częściej w SLE niż w RZS i dotyka ponad 50% pacjentów. Płeć żeńska jest czynnikiem ryzyka dla rozwoju ZSO wśród pacjentów z SLE.

Badania kliniczne u pacjentów z SLE wykazują zmiany – od nieprawidłowego filmu łzowego i punktowych erozji nabłonka do bardziej nasilonych, takich jak bliznowacenie i owrzodzenie rogówki.¹ Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki (PUK), które zostało opisane w RZS, występuje rzadko.^1,5,8