Ocena akomodacji u dzieci i młodzieży powinna stanowić jeden z aspektów standardowego postępowania diagnostycznego ze względu na częstość występowania zaburzeń z nią związanych, obecność przeciążeń wzrokowych w tym okresie i konsekwencje niepodjęcia we właściwym momencie odpowiedniej terapii.

mgr Agnieszka Rosa

dr hab. n. med. Piotr Loba

Wprowadzenie

Podczas przenoszenia spojrzenia na punkty w przestrzeni, które są rozmieszczone w różnych odległościach względem siebie oraz w odniesieniu do oczu obserwatora, układ wzrokowy angażuje mechanizm akomodacji w celu uzyskania ostrego widzenia.¹ Podczas procesu akomodacji zmienia się moc sferyczna soczewki, zwiększając się podczas fiksacji z bliskich odległości, dzięki czemu możliwe jest utrzymanie obuocznego, dołeczkowego obrazu na siatkówce. Podczas patrzenia w dal można zaobserwować proces odwrotny. Obok adaptacji kształtu soczewki w procesie akomodacji, który jest możliwy dzięki oddziaływaniu włókien mięśnia rzęskowego, zmienia się również względna oś widzenia. Zwiększa się jej kąt względem osi optycznej podczas fiksacji w bliży przy wykonywaniu ruchu konwergencji oraz dywergencji podczas fiksacji do dali, jednocześnie zmniejsza się różnica w ustawieniu osi względem siebie. Ponadto wraz z napięciem soczewki następuje skurcz źrenic obojga oczu. Sprzężona reakcja akomodacji, konwergencji i źrenic podczas fiksacji w bliskich odległościach jest złożonym odruchem bezwarunkowym i nosi nazwę odruchu do bliży (near vision reflex).²

Głównym bodźcem dla akomodacji jest niewyraźny obraz tworzący się na siatkówce podczas zmiany odległości obserwowanego przedmiotu.^2,3 Rozmycie obrazu może występować w sytuacjach niefizjologicznych, na przykład u pacjentów z nieskorygowaną wadą wzroku.^4,5

Prawidłowy akt akomodacji jest odporny na zmęczenie podczas wysiłku wzrokowego.⁶ W sytuacji jakichkolwiek zaburzeń tak precyzyjnie działającego mechanizmu możemy obserwować objawy, które głównie występują w trakcie aktywności wzrokowych w bliskich odległościach lub bezpośrednio po nich, takie jak bóle głowy, oczu, duże zmęczenie, rozmycie obrazu, trudności z dłuższym wysiłkiem wzrokowym, koncentracją oraz ezoforia, okresowa lub stała izotropia,^4-8 ból w okolicy podstawy czaszki, szyi, barków, czyli w obszarze działania mięśnia czworobocznego, który jest w silnej funkcjonalnej korelacji nerwowo-mięśniowej z mięśniem rzęskowym.^9,10

Rodzaje zaburzeń akomodacji

Konsekwencje zaburzeń mechanizmu akomodacji możemy podzielić na trzy główne kategorie:⁸ niedostateczna odpowiedź ze strony akomodacji, nadmierna odpowiedź i brak tej odpowiedzi. Zaburzenia akomodacji występują u co najmniej 2-3% populacji nieprezbiopijnej (niestarczowzrocznej).¹¹

Tabela 1. Główne przyczyny porażenia akomodacji

Niedostateczna akomodacja występuje w warunkach fizjologicznych u pacjentów z prezbiopią oraz niefizjologicznych u młodszych osób, w tym dzieci i młodzieży. Można wyróżnić w tej grupie obniżoną sprawność akomodacji (accommodative infacility lub accommodative fatigue), czyli stan, w którym występuje opóźniona (w odniesieniu do wieku pacjenta) odpowiedź akomodacji podczas fiksacji na różne odległości,^5,8 przy czym amplituda akomodacji pozostaje adekwatna do wieku, oraz niewydolność akomodacji (accommodative insufficiency) będącą stanem, w którym obserwuje się obniżenie amplitudy akomodacji u pacjentów znacznie młodszych, niż wskazywałby wiek prezbiopijny.^5,8

Skrajną formą niedostatecznej akomodacji jest jej paraliż (accommodation paralysis), który następuje w wyniku porażenia mięśnia rzęskowego. Przeważnie występuje ok. 30 roku życia. Główne przyczyny tego schorzenia przedstawiono w tabeli 1.

Początkowo u pacjenta dochodzi do pogorszenia widzenia (obraz nieostry, zamazany) głównie z bliska i/lub podczas patrzenia w dal. Obserwuje się osłabioną ostrość wzroku (ze względu na trudności z wyostrzeniem obrazu), zakres amplitudy i sprawność akomodacji są poniżej normy wiekowej, u niektórych pacjentów obniżają się zakresy fuzji.⁸

Odpowiedzią układu wzrokowego na pewne zewnętrzne lub wewnętrzne bodźce może być nadmierna akomodacja (excessive accomodation), przechodząca niekiedy w skurcz akomodacji (accomodative spasm). Jest to stan mimowolny, w którym występuje nadmierna reakcja akomodacyjna na bodziec akomodacyjny w bliży i/lub dali. W bliży związany jest często z dodatkowym skurczem konwergencji i źrenicy.¹² Przyczyny tego schorzenia zestawiono w tabeli 2.

Nadmierna akomodacja rozpoznawana jest głównie u dzieci, młodzieży i młodych osób, szczególnie u krótkowidzów, z powodu konieczności długotrwałego zaangażowania konwergencji.¹² Przyczyny są zazwyczaj związane z przeciążeniem układu wzrokowego, nieskorygowaną wadą wzroku (głównie nadwzrocznością), wysiłkiem wynikającym z kontroli zeza rozbieżnego okresowego, egzoforią, przepracowaniem czy zmęczeniem oraz niektórymi schorzeniami neurologicznymi.⁸

Tabela 2. Główne przyczyny powstawania skurczu akomodacji