Zasada postępowania oraz spodziewane wyniki są zbliżone do poprzedniej próby. Do testu można wykorzystać tablice do badania ostrości w dali i bliży. Poleca się pacjentowi, aby w ciągu minuty odczytywał w kolejności symbole najpierw blisko, a następnie daleko. Jeden cykl to odczytany symbol blisko i daleko.

Oceny odpowiedzi akomodacji można dokonać za pomocą skiaskopii dynamicznej. Metoda ta bardzo dobrze sprawdza się u dorosłych oraz u dzieci i niemowląt czy dzieci niepełnosprawnych ze względu na jej obiektywny charakter i stosunkowo krótki wymagany czas uwagi wzrokowej. Badanie wykonuje się dla każdego oka oddzielnie, ale w warunkach obuocznego widzenia. Spodziewany wynik odpowiedzi akomodacji wynosi od +0,25 D do +0,75 D. Wynik wyższy sugeruje niedostateczną akomodację i może sugerować występowanie np. ezoforii, zaburzenia akomodacji, niecałkowicie skorygowanej nadwzroczności, nadkorekcji krótkowzroczności. Natomiast wynik niższy niż +0,25 D sugeruje nadmierną akomodację i może wskazywać na egzoforię, skurcz akomodacji, niecałkowicie skorygowaną krótkowzroczność.

Leczenie

Do najczęściej spotykanych zaburzeń akomodacji u dzieci możemy zaliczyć niedomogę akomodacji i jej obniżoną sprawność.^5-7 Są one najczęstszą przyczyną występowania objawów astenopijnych u dzieci w wieku szkolnym.⁷ Do tej pory nie odnotowano jednego skutecznego sposobu leczenia zaburzeń akomodacji.^4,18 Różne sposoby postępowania w przypadku zaburzeń akomodacyjnych u dzieci i młodzieży przedstawiono w tabeli 6.

Właściwa diagnostyka zaburzeń akomodacji jest bardzo ważna szczególnie u pacjentów w wieku przedszkolnym i szkolnym ze względu na specyfikę pracy wzrokowej, która w tym czasie głównie skupia się na bliskich odległościach, co w znacznym stopniu może się przyczyniać do powstawania trudności edukacyjnych.²²

Tabela 6. Ocena i sposoby postępowania w wybranych zaburzeniach akomodacyjnych u dzieci i młodzieży

U dzieci i młodzieży z zaburzeniami akomodacji istotne są częsta ocena wady wzroku po pełnej cykloplegii, adekwatna korekcja okularowa oraz wykonywanie testów dających informację o funkcjonowaniu systemu akomodacji. Ponadto wczesne wykrycie zaburzeń akomodacji u dzieci zapobiega powstawaniu zeza zbieżnego jawnego oraz dekompensowaniu się zezów ukrytych. Stanowi ważny element diagnostyczny i terapeutyczny u pacjentów z niedomogą konwergencji, u których występuje często obniżona amplituda akomodacji,^4,23 oraz w leczeniu egzotropii i egzoforii.

Skorygowanie wady wzroku u dzieci jest często pierwszym krokiem leczenia zaburzeń akomodacji. W krótkowzroczności zaleca się pełne wyrównanie wady wzroku w odniesieniu do badania po cykloplegii. W przypadku istotnego klinicznie, czyli pogarszającego ostrość widzenia na odległość mimo pełnego wyrównania wady wzroku, skurczu akomodacji dodatkowo można zastosować addycję do bliży +2,50 D lub +3,00 D do momentu ustania objawów i uzyskania prawidłowej ostrości w bliży i dali, optymalnej odpowiedzi akomodacji oraz stabilnego widzenia obuocznego. Następnie można stopniowo zmniejszać moc addycji. W tym czasie pomocne mogą się okazać ćwiczenia ortoptyczne. Natomiast u pacjentów z nadwzrocznością w przypadku skurczu akomodacji zaleca się (stopniowe lub jednorazowe) wyrównanie wady wzroku w całości. Zdaniem autorów jednorazowe wyrównanie wady wzroku jest często korzystniejszym rozwiązaniem dla pacjenta. Trudny okres adaptacji do nowej korekcji zwykle nie trwa długo, a zmniejszenie nasilenia objawów i poprawa parametrów widzenia obuocznego następują bardzo szybko. W przypadku występowania silnego dyskomfortu i obniżonej ostrości widzenia na odległość zaleca się stosowanie cykloplegików, np. 0,1% atropiny. Często objawy te ustępują już po kilku dniach, średnio po dwóch tygodniach stałej korekcji okularowej.

Wśród pacjentów w wieku szkolnym z niską nadwzrocznością, deficytami akomodacji, głównie w kierunku jej obniżonej sprawności lub niewydolności, oraz ze współistniejącymi zaburzeniami w dystrybucji napięcia mięśniowego – zdaniem autorów – obserwuje się dobre efekty leczenia akomodacji dzięki stałej korekcji okularowej. U dzieci z obniżonym napięciem mięśniowym zauważa się zaburzoną pracę układu przedsionkowego, dla którego siła grawitacji nie jest wystarczająco silnym ani wyraźnym bodźcem do wywołania prawidłowych reakcji adaptacyjnych. Funkcjonalnie możemy obserwować u dzieci między innymi nadmierną męczliwość mięśniową oraz obniżoną siłę mięśniową, która dotyczy również pracy mięśnia rzęskowego. Właśnie ze względu na specyfikę tych trudności można zaobserwować u tych pacjentów słabsze i niestabilne efekty ćwiczeń ortoptycznych, głównie trudności w uzyskaniu płynności mięśniowej, odpowiedniego zakresu konwergencji czy prawidłowej sprawności i odpowiedzi akomodacji. Należy pamiętać, że owa męczliwość jest zjawiskiem stałym, dlatego zaleca się ciągłą korekcję okularową i dłuższe przerwy między ćwiczeniami ortoptycznymi. Jednorazowe ćwiczenia nie powinny trwać dłużej niż pół godziny. W tej grupie pacjentów praca w prawidłowej pozycji ciała jest szczególnie ważna, dobra stabilizacja centralna stwarza bowiem możliwości do uaktywnienia pracy dystalnej, w tym wzrokowej.

Ćwiczenia ortoptyczne w zależności od charakteru zaburzeń akomodacji mają na celu pobudzenie odpowiedzi ze strony mechanizmu akomodacji i wywołanie szybszej reakcji akomodacyjnej, zrównoważenie współczynnika konwergencja akomodacyjna/akomodacja AC/A), poprawę parametrów widzenia obuocznego oraz zniesienie funkcjonalnej męczliwości układu wzrokowego. Należy pamiętać, że wszelkie sposoby usprawniania akomodacji powinno się wykorzystywać po sprawdzeniu wady wzroku przed cykloplegią i po niej, po ocenie typu zaburzeń akomodacji i skorygowaniu wady wzroku. Nie bez znaczenia jest również ocena innych parametrów widzenia obuocznego, takich jak zakres fuzji konwergencyjnej i dywergencyjnej w bliży i dali, określenie zakresu konwergencji, stereoskopii i kąta zeza. Określenie tych parametrów umożliwi ustalenie wzajemnej korelacji między nimi oraz poziomu stabilności widzenia obuocznego. Pozwoli też podjąć decyzję o kierunku leczenia. Należy podkreślić, że właściwie funkcjonujący układ akomodacyjny pozwala na wytworzenie optymalnych zakresów fuzji, dzięki czemu możliwe jest uzyskanie ostrego widzenia obuocznego. W ocenie autorów obserwacje te wymagają dalszych badań.

W przypadku stosowania stałej korekcji ćwiczenia powinny odbywać się zawsze w okularach, podobnie u pacjentów z korekcją do bliskich odległości.

Prawidłowo prowadzona terapia ortoptyczna może zapobiegać nawrotom zaburzeń akomodacji.⁸ Ćwiczenia należy wykonywać zawsze po wcześniejszej diagnostyce typu zaburzenia, skorygowaniu wady wzroku oraz po ustąpieniu objawów bólowych. Obejmować powinny obok ćwiczeń samej akomodacji również stymulację widzenia obuocznego, głównie zakresów fuzji w bliskich i dalekich odległościach, stereoskopii czy konwergencji, o ile występuje jej obniżony zakres. W przypadku dzieci ze współistniejącymi trudnościami szkolnymi zaleca się, aby ćwiczenia akomodacji obejmowały również aspekt funkcjonalny. Należy pamiętać, że początkowo stymulacja mięśnia rzęskowego może być dla dzieci dużym wyzwaniem i wysiłkiem, istnieje możliwość wystąpienia męczliwości układu akomodacyjnego oraz zwiększenia pobudzenia dziecka (na skutek sprzężenia przedsionkowo-wzrokowego), dlatego wskazane są częste przerwy w trakcie ćwiczeń oraz dostarczanie bodźców proprioceptywnych. Wskazane jest, aby dzieci mogły uczestniczyć w ćwiczeniach kilka dni po kolei dla uzyskania trwałych efektów w pracy mięśnia rzęskowego. Takie serie ćwiczeń dobrze jest powtarzać co 3-6 tygodni – w zależności od typu zaburzeń – aż do momentu ustabilizowania akomodacji i widzenia obuocznego. Warto podkreślić, że na poprawę sprawności akomodacji i w rezultacie osiągnięte rezultaty terapeutyczne znacząco wpływa pozycja, w której dziecko wykonuje ćwiczenia, a która powinna dostarczać właściwego pobudzenia propriocepcji w mięśniach stabilizujących postawę, w tym obręcz barkową.^9,10 Bardzo ważna w trakcie terapii jest współpraca z pacjentem i jego rodzicami, bowiem nawet najbardziej skuteczne działania przy braku prawidłowej higieny układu wzrokowego często bywają mało efektywne.

Podsumowanie

Mimo że dyskusje na temat leczenia zaburzeń akomodacji u dzieci trwają od lat, nie przyniosły jednoznacznego stanowiska w postaci jasnych wytycznych dotyczących postępowania. O ile procedury diagnostyczne tych zaburzeń są szczegółowo opisane, o tyle często zdarza się, że badania te są pomijane zarówno w praktyce okulistycznej, jak i ortoptycznej.

Ocena akomodacji u dzieci i młodzieży powinna stanowić jeden z aspektów standardowego postępowania diagnostycznego ze względu na częstość występowania jej zaburzeń, obecność przeciążeń wzrokowych w tym okresie oraz konsekwencje niepodjęcia we właściwym momencie działań leczniczych. Należy pamiętać, że zaburzenia akomodacji mogą w znacznym stopniu przyczyniać się do trudności edukacyjnych u młodych pacjentów oraz nasilać zaburzenia w integrowaniu wrażeń sensorycznych, głównie płynących z układu przedsionkowego.