Metody badania

Wykonanie badania refrakcji przed cykloplegią i po niej pozwala ocenić nadmierną akomodację. Jest to szczególnie ważne u osób z ukrytą nadwzrocznością, u których w konsekwencji jej nieskorygowania może się pojawić pseudomiopia.^2,12 Takie postępowanie znajduje zastosowanie w diagnostyce różnicującej skurcz akomodacji i skurcz odruchu synkinetycznego do bliży z innymi zaburzeniami akomodacyjnymi.^8,13 Jest to badanie, które możemy wykonać u pacjenta bez względu na wiek.

Rycina 1. Pomiar amplitudy akomodacji metodą push-up

Z uwagi na nadmierną pracę narządu wzroku w bliży, przebywanie przez większość czasu w pomieszczeniach zamkniętych oraz znaczne ograniczenie aktywności fizycznej coraz częściej zauważa się u dzieci istotną różnicę w pomiarze refrakcji przed cykloplegią i po niej, sięgającą nawet kilku dioptrii sferycznych. Wzrasta też częstość tego zjawiska u dzieci, u których nie stwierdza się większych odchyleń w funkcjonowaniu widzenia obuocznego ani znaczącej wady refrakcji po cykloplegii.

Wartość amplitudy akomodacji, tj. maksymalnej zdolności do akomodacji, zmienia się wraz z wiekiem ze względu na zmiany strukturalne zachodzące w soczewce.¹⁴ Amplitudę akomodacji można ocenić między innymi za pomocą metody push-up, nazywanej również metodą Dondersa. Badanie wykonuje się w korekcji okularowej, pacjent ma obserwować tekst, którego wielkość odpowiada jego ostrości wzroku, a następnie zgłosić subiektywny pierwszy moment rozmycia się obrazu (ryc. 1).¹⁵ Badanie zaleca się wykonać dla każdego oka oddzielnie oraz obuocznie, powtarzając próbę kilka razy dla uśrednienia wyniku. Do wykonania tej próby możemy zastosować test ostrości do bliży i linijkę¹⁵ (wartość 0 jest umieszczona na wysokości wierzchołka rogówki lub płaszczyzny szkieł okularowych u pacjentów stosujących korekcję) oraz test za pomocą linijki RAF (near point ruler).¹⁶ Jest to metoda bazująca na subiektywnej ocenie tego, co pacjent widzi, należy zatem bardzo dokładnie wytłumaczyć dziecku, co ma zobaczyć. U młodszych dzieci można użyć małych obrazków lub tablic obrazkowych do badania ostrości wzroku w bliży, dzięki czemu można się upewnić, czy dziecko rzeczywiście dobrze widzi, zadając pytania o szczegóły optotypu.¹⁶ U dzieci często stosuje się metodę odwrotną, czyli push-down, która polega na odsuwaniu obiektu do fiksacji; zadaniem badanego jest zgłoszenie pierwszego momentu, kiedy zobaczy wyraźnie. Ta forma pomiaru może okazać się łatwiejsza dla dzieci, którym znacznie trudniej określić moment pierwszego zamazania obrazu.

Rycina 2. Pomiar sprawności akomodacji za pomocą testu flippera

Wyniki podczas badania amplitudy akomodacji metodą push-up mogą się nieznacznie różnić ze względu na wybrany sposób pomiaru oraz wielkość i rodzaj optotypów użytych do fiksacji. W tabelach 3 i 4 podano normy dla wieku od 5 do 24 roku życia. Podczas pomiaru linijką RAF użyto obrazka, a zadaniem dziecka było skupienie się na wskazanych szczegółach. W drugim przypadku celem fiksacji była tablica Langa (wielkość optotypów 6/6). Porównując wyniki w obu grupach badawczych, można zauważyć nieznacznie wyższe wyniki w grupie fiksującej większe optotypy.

Tabela 3. Przyjęte normy dla obuocznego pomiaru amplitudy akomodacji metodą push-up za pomocą linijki RAF

Tabela 4. Przyjęte normy dla obuocznego pomiaru amplitudy akomodacji metodą push-up za pomocą tablicy Langa

Tabela 5. Przyjęte normy dla obuocznego pomiaru sprawności akomodacji na minutę z wykorzystaniem flippera akomodacyjnego

Ocena sprawności akomodacji

Test flippera (flipper lens test) wykonuje się w bliży za pomocą flippera +2,00 Dpsh/-2,00 Dpsh. Badany obserwuje tekst (wielkość czcionki średnio 2 rzędy poniżej uzyskanej ostrości wzroku); u dzieci w wieku przedszkolnym i starszych nieczytających można zastosować testy obrazkowe. Próba polega na tym, aby podczas przyjętego czasu (dorośli i starsze dzieci – jedna minuta, u dzieci w wieku przedszkolnym lub starszych z deficytem uwagi – 30 sekund) starać się wyostrzyć obraz, zmieniając jednocześnie moc sferyczną soczewek dopiero po zobaczeniu wyraźnego obrazu przez pacjenta (ryc. 2; tab. 5). Jeden cykl to pozytywna odpowiedź z soczewki (+) i (–).¹⁷ Badanie powinno być wykonane oddzielnie dla każdego oka oraz obuocznie. Należy pamiętać, że podczas próby ocenie podlega subiektywne postrzeganie jakości widzenia przez pacjenta, dlatego też u młodszych dzieci oraz dzieci niepełnosprawnych, ze względu na mogące wystąpić trudności ze zrozumieniem polecenia, należy wziąć pod uwagę również ocenę funkcjonalną, czyli reakcję dziecka, jego mimikę, a mniej polegać na ocenie subiektywnej pacjenta. Kolejną istotną dla nas informacją funkcjonalną będzie obserwacja, przy której mocy sferycznej pacjent miał większe trudności z wyostrzeniem obrazu, np.:

• osoby ze zmniejszoną sprawnością akomodacji częściej mają porównywalne trudności dotyczące obu soczewek
• pacjenci ze skurczem akomodacji głównie doświadczają trudności podczas patrzenia przez soczewkę (+); mogą też wystąpić u nich objawy bólowe, zawroty głowy, dyskomfort, łzawienie
• pacjenci prezbiopijni i z nieprezbiopijną niewydolnością akomodacji z reguły mają trudności z wyostrzeniem obrazu na soczewce (–).

U pacjentów, u których występuje duża trudność z wyostrzeniem obrazu na ±2,00 D, można użyć niższych mocy sferycznych.¹⁷

Test blisko–daleko (near-far test) to kolejny sposób pomiaru sprawności akomodacji. Od poprzedniej metody różni się tym, że jest zdecydowanie funkcjonalniejszy i obok komponentu akomodacyjnego ocenie podlegają inne umiejętności, takie jak stopień koncentracji uwagi u dzieci, pamięć wzrokowa, słuchowa, orientacja przestrzenna. Dzieci z trudnościami w tych obszarach mimo dobrze funkcjonującego układu akomodacyjnego mogą uzyskiwać niskie wyniki. Z drugiej strony tłumaczy to fakt, dlaczego dzieci, które uzyskują dobre wyniki w teście flippera, mają trudności z tempem przepisywania z tablicy. Pierwszy bowiem sprawdza wyizolowaną sprawność akomodacji, zadaniem dziecka jest ocena wyłącznie jakości widzenia, natomiast w drugiej próbie dziecko, fiksując optotypy blisko, a następnie daleko, musi rozpoznać symbol graficzny, nadać mu znaczenie (nazwę) oraz zapamiętać jego nazwę i położenie w przestrzeni. Jest to zatem umiejętność wzrokowa postrzegana znacznie szerzej i obejmująca również zdolności poznawczo-sensoryczne dziecka, które w naturalnych warunkach szkolnych wykorzystuje podczas odczytywania i przepisywania informacji z książki czy tablicy.