Dysfotopsje

Wśród fenomenów optycznych związanych ze sztucznymi soczewkami wewnątrzgałkowymi wyróżniamy dysfotopsje pozytywne i negatywne. Charakterystyczne dla soczewek wieloogniskowych dysfotopsje pozytywne są jasnymi artefaktami, powstającymi głównie wokół źródeł światła, w kształcie pierścieni (halo), promieni lub poświaty (glare). Soczewki wieloogniskowe wytwarzają symultanicznie kilka obrazów odpowiadających poszczególnym ogniskom. Ich jednoczesna percepcja powoduje powstanie dodatkowych zjawisk optycznych, ponieważ ludzki mózg nie ma wykształconej zdolności jednoczesnej percepcji dwóch ostrych obrazów. Plastyczność kory wzrokowej umożliwia wytłumienie dodatkowego nieostrego obrazu z drugiego (i trzeciego) ogniska, dzięki czemu efekt halo zmniejsza się i jest niemal niezauważalny. Jest to zjawisko neuroadaptacji. Nie ma obecnie metody sprawdzenia przed zabiegiem, jak długo neuroadaptacja będzie trwała. Nawet 80% pacjentów z soczewkami wieloogniskowymi doświadcza objawów halo do 3 miesięcy po operacji, które jednak dla większości nie są szczególnie uciążliwe⁵. Zastosowanie czynnościowego rezonansu magnetycznego wykazało, że po wszczepieniu soczewek wieloogniskowych dochodzi do zwiększonej aktywacji obszarów mózgu odpowiedzialnych za uczenie się, uwagę i rozwiązywanie złożonych zadań (zakręt obręczy, płaty czołowe i ciemieniowe). Powrót aktywności tych obszarów do normalnego poziomu sprzed operacji oraz zmniejszenie objawów dysfotopsji obserwowano 6 miesięcy po operacji⁶.

Dysfotopsje pozytywne nasilają się w warunkach mezopowych (zmierzchowych), gdy dochodzi do fizjologicznego poszerzenia źrenicy. Dlatego zarówno osoby, które zawodowo muszą prowadzić samochód o zmierzchu i nocą (kierowcy ciężarówek, taksówkarze), jak i osoby z wyjściowo fizjologicznie dużą średnicą źrenicy nie są dobrymi kandydatami do wszczepienia soczewek wieloogniskowych.

Ponieważ dysfotopsje są zjawiskiem subiektywnym, do ich zmierzenia służą głównie kwestionariusze, np. Quality of Vision McAlindena, w którym po prezentacji objawów dysfotopsji na zdjęciach pacjent odpowiada na szereg pytań dotyczących częstości, nasilenia i uciążliwości danego objawu⁷. Odpowiedzi poddawane są analizie metodą Rascha, a im większa liczba punktów, tym lepsza jakość widzenia. Oceny dysfotopsji można też dokonywać, korzystając z dostępnego online symulatora halo i glare (Halo & Glare Simulator, Eyeland-Design Network GmbH Vreden, Niemcy).

Dysfotopsje negatywne to ciemne artefakty w kształcie półksiężyca percepowane w skroniowej części pola widzenia, które mogą występować przy każdym typie soczewki wewnątrzgałkowej, również jednoogniskowej. Prawdopodobną przyczyną ich powstawania jest pojawianie się luki między promieniami światła załamywanymi przez sztuczną soczewkę wewnątrzgałkową a tymi, które ją omijają⁸. Negatywna dysfotopsja w większości przypadków przemija dzięki procesom neuroadaptacji, jednak u niektórych osób może nie ustępować i wymaga interwencji chirurgicznej. Najczęściej proponowanym w takim przypadku rozwiązaniem jest doszczepienie soczewki typu piggy-back do bruzdy rzęskowej⁹.

Czułość na kontrast

Czułość kontrastowa to funkcja widzenia odrębna od ostrości wzroku. Pełna ostrość wzroku dla optotypów o wysokim kontraście nie wyklucza bardzo niskiej ostrości wzroku przy zmniejszonym kontraście. Optyka wieloogniskowa powoduje pewne obniżenie czułości na kontrast dla wysokich częstości przestrzennych w warunkach mezopowych w porównaniu z asferyczną optyką jednoogniskową⁴, badania kliniczne nie wykazują jednak, aby wpływało to istotnie na codzienne funkcjonowanie pacjenta¹⁰. W oczach z wyjściowo obniżoną czułością kontrastową (np. niedowidzenie, choroby plamki, jaskra) dodatkowe obniżenie czułości na kontrast może jednak mieć znaczenie. W charakterystyce soczewek wieloogniskowych stosuje się parametr o nazwie modulacyjna funkcja przenoszenia (MTF – modulation transfer function), który określa stosunek między kontrastem obrazu a kontrastem widzianego obiektu i informuje o zdolności przenoszenia detali z obiektu na obraz siatkówki (jakościowa ocena obrazu).

Astygmatyzm

Na jakość widzenia z soczewkami premium bardzo duży wpływ ma korekcja astygmatyzmu. Najczęstszą przyczyną niezadowolenia pacjentów ze wszczepionymi soczewkami wieloogniskowymi jest resztkowy astygmatyzm pooperacyjny. W badaniu oceniającym satysfakcję osób po wszczepieniu soczewek wieloogniskowych ci pacjenci, którzy stwierdzili, że nie zdecydowaliby się na zabieg ponownie, mieli resztkowy astygmatyzm od −0,25 do −1,0 D przynajmniej w jednym oku⁴.

Na wielkość astygmatyzmu rogówkowego wpływa kształt przedniej i tylnej krzywizny rogówki. Do analizy całkowitego astygmatyzmu rogówkowego, czyli uwzględniającego wielkość astygmatyzmu tylnego rogówki, wykorzystuje się urządzenia bazujące na optycznej koherentnej topografii, kamerze Scheimpfluga, technologii ray-tracing lub scanning-slit. Tylna powierzchnia rogówki w >80% oczu jest bardziej stroma w południku pionowym, przez co pomniejsza astygmatyzm przedni prosty i powiększa astygmatyzm przedni odwrotny¹¹. Wpływ ten uwzględnia m.in. kalkulator soczewek torycznych Barretta (www.apacrs.org.toric_calculator20).

Na dokładność korekcji astygmatyzmu rogówkowego podczas operacji usuwania zaćmy duży wpływ ma astygmatyzm indukowany chirurgicznie (SIA – surgically induced astigmatism). Jest on wypadkową lokalizacji, długości i szerokości cięcia w rogówce¹².

Na podstawie obszernej metaanalizy randomizowanych badań klinicznych wykazano, że wszczepienie soczewki torycznej pozwala na uzyskanie lepszej nieskorygowanej ostrości wzroku do dali, większą niezależność od okularów i mniejszy astygmatyzm resztkowy niż w przypadku zastosowania soczewki nietorycznej i rąbkowych nacięć relaksacyjnych¹³. Stabilność rotacyjna soczewek torycznych jest bardzo dobra i nie przekracza 3 stopni dla większości platform^14-17. Do implantacji soczewek wieloogniskowych torycznych nie kwalifikują się pacjenci z oczami z nieregularnym astygmatyzmem rogówkowym.

Kandydaci do wszczepienia soczewek premium i przeciwwskazania do zabiegu

Niezależność od okularów jest pragnieniem wszystkich osób zgłaszających się do refrakcyjnej wymiany soczewki i zdecydowanej większości pacjentów z zaćmą. Zainteresowane możliwością pozbycia się okularów są zwłaszcza osoby prowadzące aktywny tryb życia, uprawiające sport. U osób >40 roku życia soczewki wieloogniskowe stosowane są jako metoda korekcji wad refrakcji (nadwzroczność, krótkowzroczność, astygmatyzm) oraz starczowzroczności. Optymalny kandydat do refrakcyjnej wymiany soczewki to pacjent z niewielką nadwzrocznością i starczowzrocznością. Osoby z niewielką krótkowzrocznością i starczowzrocznością są gorszymi kandydatami ze względu na bardzo dobrą jakość widzenia z bliska bez korekcji.

Tabela 2. Główne przeciwwskazania okulistyczne do stosowania soczewek wieloogniskowych

Wśród przyczyn dyskwalifikacji najczęstsze są współistniejące schorzenia okulistyczne i nieprawidłowości układu optycznego oka (tab. 2). O dyskwalifikacji decydują również nierealistyczne oczekiwania co do wyniku operacji oraz uwarunkowania zawodowe i psychologiczne. W rozmowie kwalifikacyjnej z pacjentem warto podkreślić, że niezależność od okularów, częściową lub pełną, uzyskuje się kosztem pewnych efektów ubocznych, które są związane ze stosowaniem niefizjologicznej dla ludzkiego oka wieloogniskowej optyki (dysfotopsje, obniżenie kontrastu).

Osobowość i zawód

Osoby, których zawód wymaga wielogodzinnego prowadzenia samochodu nocą, nie są na ogół dobrymi kandydatami do stosowania wewnątrzgałkowych soczewek wieloogniskowych ze względu na dysfotopsje występujące w warunkach mezopowych i skotopowych.

W badaniach analizujących satysfakcję pacjentów po operacji wszczepienia soczewek wieloogniskowych wykazano, że najmniej zadowoleni są pacjenci o osobowości neurotycznej, a najbardziej zadowolone są osoby stabilne emocjonalnie i akceptujące kompromisy¹⁸. Perfekcjoniści, tzw. szczególarze, osoby nadmiernie kontrolujące siebie i otoczenie, nadmiernie obowiązkowe, częściej doświadczają objawu halo i glare¹⁹.