Wiek
Zaawansowany wiek i łagodne zaburzenia otępienne nie są przeciwwskazaniem do wszczepienia soczewek wieloogniskowych. Mogą one poprawić funkcjonowanie takich osób i dać im większą samodzielność w wykonywaniu codziennych zadań.
W leczeniu zaćmy dziecięcej również coraz częściej są stosowane wewnątrzgałkowe soczewki wieloogniskowe. Problemem jest rosnąca wraz z wiekiem długość gałki ocznej, co utrudnia wybór właściwej mocy wszczepu. W prospektywnym badaniu z udziałem dzieci >5 roku życia z zaćmą obojga oczu wykazano brak różnic w czułości na kontrast i większą niezależność od okularów do bliży w grupie dzieci ze wszczepionymi soczewkami wieloogniskowymi w porównaniu z dziećmi z soczewkami jednoogniskowymi20.
Choroby oczu
Soczewki wieloogniskowe najlepsze efekty funkcjonalne dają w oczach pozbawionych wszelkich innych (poza zaćmą) schorzeń. Choroby siatkówki przebiegające z zajęciem plamki istotnie wpływają na jakość widzenia. Ciężkie choroby degeneracyjne, takie jak zwyrodnienie barwnikowe siatkówki czy choroba Stargardta są przeciwwskazaniem do stosowania soczewek wieloogniskowych, ale np. łagodna cukrzyca typu 2 bez zmian na dnie oka, z dobrze uregulowaną glikemią nie jest przeciwwskazaniem. W takich przypadkach niezbędna jest optyczna koherentna tomografia plamki, ponieważ niektóre wczesne zmiany, np. wczesna postać wysiękowa zwyrodnienia plamki, mogą nie być widoczne oftalmoskopowo.
Zaawansowana jaskra z ubytkami w polu widzenia i obniżeniem kontrastu jest przeciwwskazaniem do stosowania wszczepów wieloogniskowych ze względu na dodatkowe obniżenie kontrastu wywoływane przez soczewki wieloogniskowe. U osób z nadwzrocznością i starczowzrocznością, z wąskim kątem przesączania, nieco podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym i brakiem uszkodzenia pola widzenia zastosowanie soczewki wieloogniskowej nie jest jednak przeciwwskazane. Również nadciśnienie oczne nie stanowi przeciwwskazania do wszczepienia soczewki wieloogniskowej.
Wysoka krótkowzroczność stwarza wiele problemów, takich jak trudności z precyzyjnym wyliczeniem mocy wszczepu, niestabilny aparat więzadełkowy, wzrost ryzyka odwarstwienia siatkówki po operacji soczewki, ryzyko zmian zwyrodnieniowych w tylnym biegunie oka (neowaskularyzacja naczyniówkowa w przebiegu wysokiej krótkowzroczności) z następowym ryzykiem krwotoku do plamki. Jeśli wyjściowo funkcja plamki pacjenta jest dobra, można rozważyć wszczepienie soczewki wieloogniskowej, informując go jednak o zwiększonym ryzyku i konieczności częstych kontroli okulistycznych.
W wysokiej nadwzroczności, podobnie jak w wysokiej krótkowzroczności, trudno dokładnie przewidzieć refrakcję pooperacyjną, gdyż są to oczy niemiarowe. Większą tolerancję na resztkową wadę refrakcji obserwuje się w soczewkach typu EDOF. Są to jednak soczewki, które nie oferują dobrej nieskorygowanej ostrości wzroku do bliży, co dla krótkowidza, przyzwyczajonego do bardzo wyraźnego widzenia z bliska, może być nie do zaakceptowania. Rozwiązaniem w takich przypadkach może być minimonowizja EDOF z ustawieniem docelowej refrakcji jednego oka na około −0,5 D.
Warto jednak zauważyć, że monowizja nie jest optymalnym rozwiązaniem dla optyki multifokalnej. Sumowanie obuoczne jest bardzo ważne dla dobrego widzenia z soczewkami wieloogniskowymi poprzez poprawę wrażliwości na kontrast. Przy braku anizometropii obuoczna czułość na kontrast jest o 42% większa niż przy jednoocznym widzeniu21. Niedowidzenie jednego oka, stan po operacji zeza w dzieciństwie, brak widzenia obuocznego i stereopsji mogą znacznie ograniczać jakość widzenia po wszczepieniu soczewek wieloogniskowych, dlatego zaleca się dużą ostrożność przy podejmowaniu decyzji o wszczepieniu takiej soczewki u osób z ograniczonym widzeniem obuocznym.
Przebyta korekcja laserowa wady wzroku
Coraz więcej osób po korekcji laserowej wad wzroku wchodzi w wiek, gdy wymagane jest usunięcie zaćmy. Są to osoby o dużych oczekiwaniach co do nieskorygowanej ostrości wzroku i niezależności od okularów. Korekcja laserowa zmienia relacje między przednią a tylną krzywizną rogówki, przez co dokładne wyliczenie mocy wszczepu wewnątrzgałkowego może być niemożliwe. Nowe wzory kalkulacji soczewek, możliwość rzeczywistego pomiaru tylnej krzywizny rogówki oraz metoda ray-tracing znacznie zwiększyły dokładność obliczeń i przebyta korekcja laserowa nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do wszczepu wieloogniskowego. Ostrożność należy jednak zachować w oczach po korekcji dużych wad refrakcji, gdzie dochodzi do powstania optycznych aberracji rogówki wyższego rzędu. W takich przypadkach bezpieczniej zaproponować soczewkę jednoogniskową lub soczewkę EDOF22. Oczy po keratotomii radialnej wykazują na ogół nieregularny astygmatyzm i znaczne aberracje wyższego rzędu, a obliczenie właściwej mocy wszczepu wewnątrzgałkowego jest obarczone dużym błędem, dlatego w tych przypadkach soczewka wieloogniskowa jest na ogół przeciwwskazana.
Źrenica, kąt kappa i tilt
Wielkość źrenicy i jej prawidłowa reakcja na światło wpływają na jakość widzenia z soczewkami wieloogniskowymi. Średnica źrenicy <3 mm pogarsza czułość na kontrast w oczach ze wszczepionymi soczewkami dyfrakcyjnymi23. Zbyt mała źrenica w warunkach fotopowych (<2,99 mm) może być również przyczyną braku ekspozycji części z addycją do bliży w refrakcyjnych rotacyjnie asymetrycznych soczewkach wewnątrzgałkowych24. Z kolei szeroka źrenica mezopowa (>6 mm) zwiększa liczbę aberracji wyższego rzędu w układzie optycznym i powoduje zwiększenie percepcji dysfotopsji. Dlatego ani mało reaktywna, zbyt wąska źrenica w warunkach fotopowych, ani zbyt szeroka źrenica w warunkach mezopowych nie są korzystne dla dobrego funkcjonowania soczewek wieloogniskowych.
Kąt kappa (κ) to kąt zawarty między osią przebiegającą przez centrum źrenicy i osią widzenia. Choć powinien być wyrażony w stopniach, zwykle podaje się jego wartość jako odległość w mm, odpowiadającą odległości między centralnym punktem źrenicy i punktem wyznaczonym przez przecięcie osi widzenia z płaszczyzną źrenicy (chord μ). Kąt kappa >0,5 mm uznawany jest za przeciwwskazanie do wszczepienia soczewek wieloogniskowych25, ponieważ oś widzenia może pokrywać się wtedy z pierwszym pierścieniem dyfrakcyjnym, co skutkuje obniżeniem jakości widzenia i niezadowoleniem pacjenta (ryc. 2). Kąt kappa >0,4 mm zwiększa częstość występowania dysfotopsji typu halo i glare26. Ponieważ jednak środek źrenicy jest dynamiczny, gdyż zmienia się wraz z szerokością źrenicy i po operacji soczewki, za bardziej mierzalną wartość uznaje się kąt alfa, zawarty między osią widzenia a centrum geometrycznym rogówki.
Na centrację soczewki wewnątrzgałkowej wpływa wiele czynników, takich jak kształt obwódki rzęskowej, wielkość i położenie kapsuloreksji przedniej, materiał i kształt soczewki wewnątrzgałkowej. W oczach z większym kątem kappa korzystniejsza jest większa centralna strefa optyczna sztucznej soczewki dyfrakcyjnej27. Tolerancja kąta kappa jest również większa dla soczewek wieloogniskowych o budowie refrakcyjnej28.
Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii typu swept-source wykazało, że zarówno naturalna, jak i sztuczna soczewka są odchylone ku przodowi (tzw. tilt) w części nosowej odpowiednio o średnio 3,6 i 4,9 stopnia29,30. W oczach o małej długości osiowej odchylenie sztucznej soczewki może sięgać nawet 10 stopni30. Odchylenie soczewki wieloogniskowej od osi optycznej >5 stopni wpływa istotnie na jakość widzenia poprzez obniżenie jakości obrazu siatkówkowego31. Pomiar odchylenia naturalnej soczewki pozwala przewidzieć stopień odchylenia sztucznej.
![Small 2046](/publish/system/pub_assets/files/113003/small_2046.jpg)
Rycina 2. Topografia przedoperacyjna oraz pooperacyjne zdjęcie soczewki dyfrakcyjnej prawidłowo scentrowanej na osi widzenia (czarny punkt). Środek źrenicy został oznaczony czerwonym punktem. Odległość między czarnym a czerwonym punktem określana jest jako kąt kappa (chord μ). Materiały własne autorki
Na scentrowanie i odchylenie sztucznej soczewki w stosunku do osi optycznej ma wpływ stan obwódki rzęskowej. Zarówno w wysokiej krótkowzroczności, jak i w zespole pseudoeksfoliacji dochodzi do osłabienia aparatu więzadełkowego i silnego włóknienia torebki soczewki. W późnym okresie pooperacyjnym może dojść do decentracji soczewki, co przy optyce wieloogniskowej indukuje aberracje wyższego rzędu (coma) i obniżenie jakości widzenia większe niż przy decentracji soczewki jednoogniskowej. Wykazano, że decentracja soczewki dyfrakcyjnej >0,75 mm powoduje istotne pogorszenie widzenia32. Zastosowanie pierścienia napinającego torebkę podczas operacji może zmniejszyć ryzyko decentracji, ale nie zapobiegnie występowaniu drżenia kompleksu torebka/pierścień/wszczep. Z tego powodu zespół pseudoeksfoliacji uważany jest za przeciwwskazanie do wszczepienia soczewek wieloogniskowych.
Zespół suchego oka
Zespół suchego oka jest niedocenianym, ważnym elementem wpływającym na jakość widzenia. Stabilny i gładki film łzowy stanowi pierwszą płaszczyznę załamania światła w układzie optycznym oka. Zaburzenia filmu łzowego wprowadzają dodatkowe aberracje, które dramatycznie obniżają jakość widzenia w oku ze wszczepioną soczewką wieloogniskową. Zespół suchego oka wpływa także na dokładność pomiarów keratometrii, które są kluczowe dla precyzyjnego obliczenia mocy soczewki wewnątrzgałkowej i korekcji astygmatyzmu rogówkowego. Wielu pacjentów kwalifikowanych do zabiegu cierpi na subkliniczny zespół suchego oka, który objawia się pod wpływem zabiegu (środki znieczulające, odkażające, ekspozycja na światło) oraz rutynowo stosowanych kropli w okresie pooperacyjnym. Dlatego American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) zaleca, aby u każdego pacjenta przed operacją przeprowadzić diagnostykę zespołu suchego oka i w razie potrzeby wdrożyć odpowiednie leczenie tego schorzenia33. Proponowana przez ASCRS diagnostyka obejmuje kwestionariusz dotyczący objawów subiektywnych i testy kliniczne. Ocena brzegu powiek i stanu gruczołów Meiboma, barwienie rogówki fluoresceiną, czas przerwania filmu łzowego i test Schirmera to tanie badania, które można wykonać podczas wizyty kwalifikacyjnej. Wiele komercyjnie dostępnych urządzeń umożliwia ponadto wykonanie nieinwazyjnej oceny dynamiki filmu łzowego i meibografii, wysokości menisku łzowego, grubości warstwy lipidowej i innych parametrów służących do oceny filmu łzowego. Niemniej jednak zwykły topograf rogówkowy może pomóc w wykryciu subklinicznych zaburzeń filmu łzowego (ryc. 3). Odpowiednio ukierunkowane leczenie zespołu suchego oka (nawilżanie, leczenie zapalenia brzegu powiek) może poprawić stan powierzchni oka i umożliwić wszczepienie soczewki wieloogniskowej.