lek. Daria Kuc

dr n. med. Maria Maślińska

W przebiegu chorób reumatycznych w wyniku przewlekłego procesu zapalnego o podłożu autoimmunologicznym może dojść do zmian w każdej części struktury gałki ocznej. Według niektórych autorów aż u 35% pacjentów z rozpoznaną chorobą reumatyczną występują objawy oczne¹. Najczęściej (ok. 30%) jest to suchość gałek ocznych i jej konsekwencje¹. U ok. 21% pacjentów z chorobą reumatyczną współistnieje rozpoznana choroba oka. Z reguły jest to zespół suchego oka (ZSO; 16%), który współistnieje u ok. 90% pacjentów z pierwotnym zespołem Sjögrena (pZS), istotnie częściej niż w populacji ogólnej, gdzie częstość występowania ZSO szacuje się na 6,8%¹. Aby podkreślić wagę współpracy lekarza reumatologa z okulistą, należy zaznaczyć, że zajęcie oczu występuje w:

• 18% przypadków reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS)
• 31% przypadków tocznia rumieniowatego układowego (TRU)
• 35% przypadków zespołu antyfosfolipidowego
• 27% przypadków olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (OZT)
• maksymalnie 26% przypadków ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (ZZN)
• 21% przypadków twardziny układowej (TU)
• 27% przypadków sarkoidozy^1,2.

Zmiany oczne w przebiegu chorób zapalnych stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów to choroba autoimmunologiczna, której istotą jest przewlekły stan zapalny obejmujący błonę maziową stawów, prowadzący do jej proliferacji, a następnie, na skutek działania cytokin prozapalnych, do destrukcji chrząstki, powstawania nadżerek kostnych i stopniowej destrukcji tkanki kostnej.

Zapalenie struktur oka jest jedną z pozastawowych postaci RZS, występuje częściej u osób z wieloletnim wywiadem choroby, rzadko jest jej pierwszym objawem i choć może dotyczyć każdej struktury oka, najczęściej obejmuje jego przedni odcinek^3,4. Wśród wielu objawów w narządzie wzroku w RZS najczęściej występuje zespół suchego oka. Podawana częstość występowania ZSO to od 18 do nawet 90%³. Drugim co do częstości objawem ocznym w RZS (ok. 5% pacjentów) jest zapalenie nadtwardówki przebiegające z zaczerwienieniem i dyskomfortem oka oraz fotofobią^3,4. Częściej niż w populacji ogólnej zapalenie nadtwardówki ma charakter obustronny.

W przebiegu RZS obserwuje się także zapalenie twardówki. Jest to proces zapalny, który wiąże się z silnymi dolegliwościami bólowymi i może skutkować utratą widzenia (w rezultacie powikłań takich jak zaćma, jaskra czy wysiękowe odwarstwienie siatkówki). Zwykle zapalenie to dotyczy pacjentów z wieloletnim wywiadem RZS i wg piśmiennictwa występuje nawet u 1-6% z nich³. Anatomicznie twardówka dzieli się na przednią i tylną. Wśród zapaleń przednich wyróżniamy postać niemartwiczą rozlaną i guzkową oraz martwiczą z zapaleniem i bez objawów zapalenia. Charakterystyczne dla RZS jest martwicze przednie zapalenie twardówki bez objawów zapalenia (scleromalacia perforans) – bezbolesne i niezaburzające widzenia^3,4. Dotyczy głównie starszych kobiet z wieloletnim wywiadem RZS. Przebiega z nagłym zamknięciem naczyń, powstaniem rozległych obszarów martwicy, które po wygojeniu powodują ścieńczenie twardówki i odsłonięcie naczyniówki⁴.

Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki (PUK – peripheral ulcerative keratitis) to schorzenie rogówki przebiegające z ubytkiem nabłonka, mogące prowadzić do perforacji rogówki i utraty wzroku³. Według niektórych danych aż w ok. 35% jest związane ze współistniejącą chorobą reumatyczną – najczęściej z RZS o wieloletnim przebiegu, ale także z zapaleniami naczyń, nawracającym zapaleniem chrząstek czy TRU³.

Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka (ZPOBNO), obejmujące zapalenie tęczówki lub tęczówki i ciała rzęskowego, stanowi 14-42% wszystkich przypadków zapalnych chorób gałki ocznej u pacjentów z RZS³.

Spondyloartropatie

Spondyloartropatie (SpA) to grupa chorób zapalnych, w których obserwuje się objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i symptomy pozastawowe. Objawy stawowe obejmują zapalenie stawów kręgosłupa i krzyżowo-biodrowych (tzw. zajęcie osiowe) oraz zapalenie stawów obwodowych, przyczepów ścięgnistych, pochewek ścięgnistych ścięgien palców, dactilitis (tzw. zajęcie obwodowe)^5,6. Do objawów pozastawowych zalicza się ZPOBNO (25-30%), łuszczycę skóry (10-25%), nieswoiste choroby zapalne jelit (5-10%) oraz objawy ze strony układu krążenia, w tym zajęcie zastawki aorty (1-10%)⁶. Spondyloartropatie wiązane są z występowaniem antygenu HLA-B27, jednak w poszczególnych jednostkach chorobowych z różną częstością. Co istotne, w ogólnej populacji częstość występowania HLA-B27 wynosi ok. 10%, a jedynie u 1-5% nosicieli rozwinie się choroba zapalna stawów⁷. Najsilniejszą korelację udowodniono dla zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) – ok. 90% pacjentów ma haplotyp HLA-B27-dodatni⁷.

Tabela 1. Podział spondyloartropatii (SpA) ze względu na zajęcie odcinka błony naczyniowej i objawy^7,9

Zapalenie błony naczyniowej (ZBNO) jest najczęstszą postacią pozastawową SpA i dotyczy 21-33% chorych, może być też pierwszym objawem i wyprzedzać zmiany stawowe^5,8. Dotyczy ok. 37% chorych z zapaleniem stawów związanym z nieswoistym zapaleniem jelit (NZJ), ok. 33% pacjentów z ZZSK (30-50%), 26% z reaktywnym zapaleniem stawów (ReZS), 25% z łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS) i ok. 13% z niezróżnicowaną spondyloartropatią^5,8. Obecność HLA-B27 wiąże się z częstszymi nawrotami i cięższym przebiegiem ZBNO⁷. Niektóre SpA wykazują predylekcję do zajęcia określonego odcinka błony naczyniowej. W tabeli 1 przedstawiono podział SpA ze względu na zajęcie odcinka oka i najczęściej towarzyszące objawy.

Zdecydowanie najczęstsze w SpA jest zajęcie przedniego odcinka błony naczyniowej oka, bardzo rzadko dochodzi do zajęcia tylnego odcinka czy uogólnionego stanu zapalnego błony naczyniowej i wewnętrznych struktur oka (panuveitis), który częściej jest związany z czynnikami infekcyjnymi (np. gruźlicą, kiłą), sarkoidozą, chorobą Behçeta czy zespołem Vogta-Koyanagiego-Harady (rzadka choroba autoimmunologiczna – przewlekłe zapalenie naczyniówki, przedwczesne siwienie włosów, łysienie plackowate, możliwe zapalenie opon mózgowych).

Istotnym problemem u chorych z SpA i ZBNO jest wtórny do procesu zapalnego błony naczyniowej oka rozwój trwałych powikłań. Najczęstszymi z nich są: powstawanie zrostów tylnych (13-91%), zaćma (7-28%), jaskra, torbielowaty obrzęk plamki, który jest najczęstszą przyczyną zaburzeń widzenia w przebiegu ZBNO⁷.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa