Układowe choroby tkanki łącznej

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy to choroba autoimmunologiczna o złożonym podłożu, prowadząca do przewlekłego procesu zapalnego tkanek i narządów, w tym także oczu²⁵. Procesem zapalnym mogą być objęte praktycznie wszystkie struktury oka i otaczające tkanki oczodołu^26,27. Objawy oczne są skorelowane z ogólnoustrojową aktywnością choroby i mogą być jej pierwszym symptomem²⁵. Dotyczą ok. 1/3 pacjentów z TRU i najczęściej obejmują ZSO²⁵. Zajęcie nerwu wzrokowego i okluzja naczyń siatkówki w przebiegu odkładania kompleksów immunologicznych, zapalenia i – w konsekwencji – powstawanie zatorów, wiążą się ze złym rokowaniem i nieodwracalną utratą wzroku²⁶. Wtórnie do zespołu suchego oka może dojść do uszkodzenia rogówki pod postacią bliznowacenia, owrzodzenia czy włóknistego zapalenia rogówki. Rzadko zdarza się PUK, jego wystąpienie należy wiązać z zapaleniem naczyń²⁸. Zapalenie nadtwardówki dotyczy ok. 2,4% pacjentów z TRU, zwykle młodych kobiet, u których nie stwierdza się cech zajęcia innych narządów, w przeciwieństwie do populacji pediatrycznej, w której zapalenie nadtwardówki (choć jeszcze rzadsze) wiąże się z zajęciem ogólnoustrojowym²⁵.

Zapalenie twardówki występuje u ok. 2% pacjentów z TRU i jest potencjalnie zagrażającym utratą wzroku procesem zapalnym (w przebiegu wysiękowego odwarstwienia siatkówki, torbielowatego obrzęku plamki)^25,26.

Retinopatia dotyczy 29-50% pacjentów z TRU, koreluje z aktywnością choroby i może świadczyć o jej niedostatecznej kontroli^25,26,28. Zmiany powstają bezpośrednio na skutek zapalenia naczyń i pośrednio w przebiegu nadciśnienia tętniczego związanego z toczniowym zajęciem nerek²⁶. Obraz dna oka w retinopatii toczniowej przypomina zmiany w przebiegu nadciśnienia i cukrzycy. W postaciach łagodnych obserwuje się zwykle małe krwotoki śródsiatkówkowe, ogniska waty, krętość naczyń. W postaciach średnio zaawansowanych obserwujemy dodatkowo ogniskowe, uogólnione zwężenia naczyń tętniczych, a w postaci ciężkiej (severe vaso-occlusive rethinopaty) dochodzi do zamknięcia tętniczek siatkówki, co jest przyczyną powstawania retinopatii proliferacyjnej, a to z kolei prowadzi do krwotoków do ciała szklistego i odwarstwienia siatkówki²⁶. Choroidopatia toczniowa z wysiękowym odwarstwieniem siatkówki jest jednak rzadkim objawem ocznym TRU, zwykle obserwowanym u pacjentów z wysoką kliniczną aktywnością choroby, współistniejącym zapaleniem naczyń i nefropatią, wysokimi wartościami ciśnienia tętniczego krwi, obecnymi przeciwciałami antyfosfolipidowymi²⁵. Opisywano także przypadki jaskry wtórnej zamkniętego kąta przesączania²⁶.

Neuropatia nerwu wzrokowego dotyczy 1,6-3,6% chorych z TRU i obejmuje zapalenie nerwu wzrokowego oraz neuropatię niedokrwienną przebiegającą z bezbolesną utratą widzenia^25,26. Rokowanie co do poprawy jest złe. Dodatkowo, jeśli zapalenie nerwu wzrokowego jest jedynym objawem TRU, może nastręczać trudności diagnostycznych w różnicowaniu z przyczynami demielinizacyjnymi.

Twardzina układowa

Zajęcie oczu w TU dotyczy większości pacjentów i wynika nie tylko z samego procesu włóknienia obejmującego struktury oczodołu uważanego za zaawansowane stadium choroby. Istotną rolę odgrywają zaburzenia immunologiczne i patologie naczyniowe²⁷. W przebiegu twardziny układowej dochodzi do stwardnienia skóry powiek, trudności z ich zamykaniem (57-77% pacjentów), co z kolei prowadzi do zespołu suchego oka (48,9-64,7%)^28,29. Do czynników rozwoju ZSO należą też zaburzenia wydzielania filmu łzowego (ilościowe i jakościowe), a także jego przyspieszone parowanie z powierzchni gałki ocznej. U 14-23% pacjentów z twardziną układową współistnieje wtórny zespół Sjögrena²⁹.

Waskulopatia w przebiegu TU odgrywa dominującą rolę w patologii naczyniówki. Obliteracja małych naczyń oraz obszary awaskularyzacji i niedokrwienia błony naczyniowej stwierdzane były nawet u 50% badanych pacjentów^27,29. Patologie naczyń pod postacią teleangiektazji, neowaskularyzacji, krętości naczyń czy żylakowatego poszerzenia odgrywają także znaczącą rolę w patologii spojówki – charakter zmian naczyniowych przypomina te obserwowane w kapilaroskopii wału paznokciowego²⁹.

Związek twardziny układowej i retinopatii pozostaje niejasny, wg niektórych autorów dotyczy nawet 1/3 pacjentów z TU, jednak pod uwagę należy wziąć współistniejące u tych chorych nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę. Obserwuje się także częstsze niż w ogólnej populacji występowanie jaskry i zaćmy, jednak ich związek z TU wymaga dalszych obserwacji²⁹.

Idiopatyczne miopatie zapalne

Zapalenie skórno-mięśniowe (ZSM; DM – dermatomyositis) i zapalenie wielomięśniowe (ZWM; PM – polymyositis) to idiopatyczne miopatie zapalne charakteryzujące się postępującym, symetrycznym osłabieniem mięśni, głównie proksymalnych. Poza mięśniami zajęte mogą być również inne narządy, w tym serce, przewód pokarmowy, skóra, płuca i oczy³⁰. Objawy oczne są rzadkie w ZSM i jeszcze rzadsze w ZWM. Potencjalnie mogą obejmować każdą strukturę gałki ocznej, jednak najczęściej obserwuje się heliotropowe zmiany na skórze powiek (ZSM)^30,31. Drugim co do częstości powikłaniem okulistycznym w ZSM jest (potencjalnie zagrażająca utratą wzroku) retinopatia związana z ZSM, która może przebiegać bezobjawowo^30,31. W badaniu okulistycznym stwierdzane są wówczas: ogniska waty, krwotoki siatkówkowe, retinopatia proliferacyjna, wysiękowe odwarstwienie siatkówki, choroidopatia. Mechanizm powstawania zmian nie jest do końca poznany, bierze się jednak pod uwagę także komponent zapalenia naczyń (vasculitis)³⁰.

Z uwagi na bezobjawowy charakter zmian każdy pacjent z podejrzeniem ZSM/ZWM powinien być zbadany okulistycznie. Retinopatia częściej występuje u dzieci z ZSM, w którym często obserwuje się vasculitis³¹. Rzadko opisywano są przypadki zajęcia procesem zapalnym powiek i mięśni zewnątrzgałkowych, objawiającym się opadaniem powiek, wytrzeszczem, ograniczeniem ruchomości gałki ocznej, podwójnym widzeniem. Zaburzenia ruchomości powiek i gałki ocznej mogą skutkować suchością oka wtórną do zwiększonego parowania filmu łzowego i uszkodzenia nabłonka rogówki³⁰. Należy pamiętać także o możliwych działaniach niepożądanych stosowanej w leczeniu przewlekłej glikokortykosteroidoterapii (zaćma, jaskra posteroidowa)³⁰.

Nawracające zapalenie chrząstek

Nawracające zapalenie chrząstek (NZCh; RP – relapsing polychondritis) jest rzadką chorobą układową charakteryzującą się nawracającym zapaleniem tkanek chrzęstnych bogatych w proteoglikany. Najczęstszymi objawami są zapalenie chrząstki ucha, nosa, tchawicy oraz zapalenie stawów, ale zajęte mogą być także skóra, serce, a u 20-61% pacjentów z NZCh obserwuje się także zajęcie oczu³². Zmiany oczne mogą być pierwszym objawem choroby³². Najczęstsze to: zapalenie twardówki (23-47%), zapalenie spojówek (5-35%), zapalenie błony naczyniowej oka (3-26%) i zapalenie rogówki, w tym PUK (7%)³².

Zapalenie twardówki związane z NZCh jest częściej obustronne, nawracające, martwicze i przebiega z zaburzeniami widzenia³². Najczęstszą postacią ZBNO jest ostre ZPOBNO z obecnością ropostka, tj. leukocytarnego wysięku w przedniej komorze oka (hypopyon)³². Ponadto u pacjentów z NZCh mogą występować także: zaćma (również jako konsekwencja przewlekłej glikokortykosteroidoterapii), retinopatia (ogniska waty, krwotoki siatkówkowe, odwarstwienie siatkówki), okluzja naczyń siatkówki (w przebiegu vasculitis). Rzadko opisywane są neuropatie nerwu wzrokowego i guz rzekomy oczodołu³².

Zespół Sjögrena

Pierwotny zespół Sjögrena (pZS) jest przewlekłą, zapalną chorobą autoimmunologiczną związaną z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych SS-A (Ro-52 i Ro-60) oraz SS-B (La), charakteryzującą się naciekaniem gruczołów zewnątrzwydzielniczych, zwłaszcza łzowych i ślinowych, przez limfocyty, co prowadzi do ich destrukcji i objawów suchości oczu, jamy ustnej, gardła, pochwy^33,34. U ok. 30% chorych z pZS występują objawy ogólnoustrojowe wynikające z zajęcia płuc, nerek, układu nerwowego, mięśni, stawów, skóry³⁴. U pacjentów z pZS występuje 16-krotnie większe niż w statystycznej populacji ryzyko rozwoju chłoniaka typu MALT (mucosa-associated lymphoid tissue), który dotyczy 5-10% chorych i jest zlokalizowany głównie w gruczołach ślinowych^33,35. Częstość występowania pZS wynosi 0,5-4,8%. Częściej pojawia się u kobiet³⁴. Wyróżnia się postać pierwotną ZS (bez innych chorób towarzyszących) i wtórną (ze współistniejącymi innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak RZS, TRU, TU, ZZN, mieszana choroba tkanki łącznej). Postać wtórna nierzadko wiąże się z objawami suchości, mogą występować typowe autoprzeciwciała, ale może też przebiegać bez ich obecności; z reguły dominują objawy podstawowej choroby autoimmunologicznej.

Najczęstszym objawem ocznym pZS jest zespół suchego oka, który występuje u ok. 90% chorych i charakteryzuje się cięższym przebiegiem niż idiopatyczny ZSO¹. Pojawia się on w wyniku niedostatecznej produkcji łez (niedobór fazy wodnej) lub ich nadmiernego parowania i prowadzi do uszkodzenia powierzchni gałki ocznej³⁶. W pZS obserwuje się hiposekrecję łez na skutek nieprawidłowej funkcji zmienionych zapalnie gruczołów łzowych, może też współwystępować niewydolność gruczołów Meiboma i pogłębienie objawów suchości na skutek nadmiernego parowania (niedobór fazy lipidowej), co objawia się uczuciem piasku w oczach, pieczeniem, świądem, światłowstrętem.

Ponadto w przebiegu pZS stwierdza się objawy oczne (tzw. pozagruczołowe), które nie wynikają z bezpośredniego zajęcia gruczołów łzowych, ale są związane np. z zapaleniem naczyń, i są to: owrzodzenie/perforacja rogówki (6,3%), zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej (3,2%), zapalenie twardówki/nadtwardówki (3,2%), zapalenie naczyń siatkówki (0,8%), neuropatia nerwu wzrokowego (1,6%)³.