Tabela 5. Kryteria klasyfikacyjne pierwotnego zespołu Sjögrena wg American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) 2016^38-41

U chorych z pZS z objawami ocznymi stwierdzono wyższą aktywność kliniczną choroby i większe ryzyko zgonu (dwukrotnie w stosunku do pozostałych badanych w cytowanym badaniu)³⁷. W aktualnych kryteriach klasyfikacyjnych pZS wg ACR/EULAR 2016 r. (tab. 5) aż dwa kryteria to okulistyczna ocena obiektywnych objawów suchości oka: test Schirmera i barwienie powierzchni oka (rogówki i spojówki) z oceną Ocular Staining Score (OSS; punktacja zmian widzianych w lampie szczelinowej po zabarwieniu zielenią lizaminy i fluoresceiną) lub metoda van Bijstervelda (barwienie np. różem bengalskim)³⁸. Każdy pacjent z podejrzeniem pZS, a także chory z ustalonym już rozpoznaniem, wymaga oceny okulistycznej w celu postawienia diagnozy i poszukiwania ewentualnych powikłań zespołu suchego oka. W 2019 r. Polskie Towarzystwo Okulistyczne we współpracy z Polskim Towarzystwem Reumatologicznym oraz Polskim Towarzystwem Hematologów i Transfuzjologów opracowało wytyczne „Zapobieganie i leczenie ciężkiego zapalenia rogówki w przebiegu zespołu suchego oka. Wytyczne postępowania klinicznego”, w których zawarto nie tylko szczegółowe zalecenia diagnostyczne, ale też omówiono możliwości terapeutyczne.

Choroba IgG4-zależna

Zajęcie oka i oczodołu w przebiegu choroby IgG4-zależnej (IgG4-RD – IgG4-related disease), związane z typowym obrazem klinicznym oraz charakterystycznymi zmianami histopatologicznymi, w piśmiennictwie określa się mianem immunoglobulin G4-related ophthalmic disease (IgG4-ROD). Wśród licznych objawów IgG4-RD zajęcie struktur oczodołu (w tym gruczołów łzowych), obok zajęcia trzustki, dróg żółciowych czy gruczołów ślinowych, uważa się za jeden z częstych objawów choroby i szacuje się, że dotyczy to 10 do nawet 50% pacjentów⁴².

Typowo IgG4-ROD objawia się bezbolesnym obrzękiem gruczołów łzowych i w 62% przypadków przebiega obustronnie⁴³. W zależności od rodzaju zajętych struktur i w miarę progresji choroby możliwe są: obrzęk powiek, wytrzeszcz, ból w obrębie oczodołu, zaburzenia ruchomości gałki ocznej, podwójne widzenie, suchość oczu⁴⁴. Choć zazwyczaj IgG4-RD nie wiąże się z istotnym upośledzeniem ostrości widzenia, to istnieją doniesienia dotyczące utraty wzroku w przebiegu neuropatii uciskowej nerwu wzrokowego, a nawet hipotezy jego zapalnej demielinizacji^45,46. Zajęcie tkanek okolicy oczodołu widoczne w badaniach obrazowych, poza gruczołem łzowym, może dotyczyć również innych struktur, m.in.: mięśni okoruchowych, nerwów (pogrubienie nerwu podoczodołowego), tkanki tłuszczowej, przewodu nosowo-łzowego, powiek, i objawiać się jako pseudoguz zapalny, możliwe są również destrukcje kostne^47,48. Struktury samego oka w przebiegu IgG4-ROD są zajęte zdecydowanie rzadziej, a informacje na ten temat ograniczają się do pojedynczych opisów przypadków zapalenia błony naczyniowej, twardówki, nacieków w obrębie spojówek⁴⁸.

Współwystępowanie objawów spoza narządu wzroku w przy­padku rozpoznania IgG4-ROD dotyczy nawet 75-100% pacjentów i jest związane z obustronnym przebiegiem choroby (79 vs 14% w przypadku jednostronnej IgG4-ROD)⁴⁹. W różnicowaniu zapalnego pseudoguza oczodołu w przebiegu IgG4-RD, obok m.in. chorób nowotworowych (zwłaszcza układu chłonnego), ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, sarkoidozy, należy brać pod uwagę guza miofibroblastycznego⁵⁰. Jednoczesne przewlekłe zapalenie gruczołów łzowych i ślinianek, określane mianem choroby Mikulicza, która uznawana była niegdyś za seronegatywny wariant zespołu Sjögrena, aktualnie zalicza się do grupy chorób IgG4-zależnych, a obie jednostki wymagają wnikliwej diagnostyki różnicowej. Biorąc pod uwagę kryteria klasyfikacyjne IgG4-RD ACR/EULAR z 2019 r. i to, że nawet 20% przypadków choroby przebiega z prawidłowym stężeniem IgG4 w surowicy, kluczowe dla ustalenia ostatecznego rozpoznania, obok badań serologicznych i obrazowych, są nierzadko biopsja zmiany i ocena histopatologiczna^49,51.

Układowe zapalenia naczyń

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA – granulomatosis with polyangiitis) jest rzadką chorobą autoimmunologiczną. Przebiega z obecnością ziarniniaków, martwicą tkanek oraz zapaleniem naczyń małego i średniego kalibru⁵². Jako choroba układowa może zajmować wiele układów i narządów (w tym górne i dolne drogi oddechowe, nerki). W 28-58% przypadków wiąże się zajęciem struktur oczodołu, przy czym u 8-16% pacjentów objawy oczne mogą być pierwszymi symptomami choroby^52,53.

W patomechanizmie ZZN biorą udział przeciwciała przeciwko cytoplazmie granulocytów (ANCA – antineutrophil cytoplasmic antibody), które stymulują degranulację neutrofili i uwolnienie enzymów litycznych, a te z kolei uszkadzają śródbłonek i powodują zapalenie naczyń. Charakterystyczne dla ZZN, występujące w 90% przypadków, są przeciwciała c-ANCA (PR3-ANCA; przeciwko proteinazie 3). U 10% pacjentów z ZZN stwierdzane są przeciwciała p-ANCA (MPO-ANCA; przeciwko mieloperoksydazie)⁵².

W przebiegu ZZN może dojść do zajęcia każdej struktury oka, a także tkanek otaczających gałkę oczną. U 8% pacjentów dochodzi do nieodwracalnej utraty wzroku⁵³. Najczęstszym objawem jest zapalenie twardówki i nadtwardówki^25,54. U 16-38% pacjentów występuje zapalenie twardówki, zwykle o cięższym przebiegu niż u pacjentów bez ZZN, prowadzące do powstawania blizn, a nawet perforacji oka⁵². Proces zapalny może szerzyć się na sąsiednie struktury i obejmować rogówkę (owrzodzenia rogówki) i struktury naczyniówki (ZBNO)⁵². Do najczęstszych objawów należy także zajęcie oczodołu – zarówno na skutek szerzenia się procesu zapalnego z zajętych zatok obocznych nosa, jak i w przebiegu zapalenia samych struktur oczodołu (zapalenie gruczołów łzowych, mięśni zewnątrzgałkowych i tkanek miękkich)⁵². Najbardziej charakterystycznym objawem jest guz rzekomy oczodołu – objawiający się wytrzeszczem, podwójnym widzeniem, bólem, obrzękiem powiek i zadrażnieniem spojówki – który należy różnicować z procesem rozrostowym^52,54. W przebiegu ZZN w 16% przypadków dochodzi do zajęcia spojówek, tj. owrzodzenia, martwiczego zapalenia, bliznowaciejącego zapalenia spojówek z tworzeniem zrostów⁵². Zmiany zapalne gruczołów łzowych prowadzą do ZSO. Częstym objawem jest także zajęcie rogówki, przy czym charakterystyczne dla ZZN jest PUK. Zwykle ma ono charakter jednostronny, ale u 40% pacjentów przebiega obustronnie, także ze współistniejącym zapaleniem twardówki⁵². Wszystkie powyższe objawy mogą być przyczyną perforacji gałki ocznej.

Zapalenie błony naczyniowej oka jest rzadszym objawem, występuje u ok. 10% pacjentów, zwykle jako objaw wtórny do zapalenia rogówki lub twardówki. Może obejmować zarówno przedni, jaki i pośredni oraz tylny odcinek gałki ocznej^25,52. Zajęcie siatkówki i naczyniówki jest rzadko obserwowane. Zwykle przebiega z niedrożnością naczyń tętniczych i żylnych siatkówki – zarówno w wyniku zapalenia, jak i ucisku⁵². Neuropatia nerwu wzrokowego może być wtórna do zapalenia naczyń lub wynikać z ucisku przez powstałe w oczodole zmiany ziarniniakowe⁵².

Eozynofilowe ziarniniakowe zapalenie naczyń

Eozynofilowe ziarniniakowe zapalenie naczyń (EZZN; EGPA – eosinophilic granulomatosis with polyangiitis) jest chorobą układową, która przebiega z zapaleniem naczyń małego oraz średniego kalibru i najczęściej zajmuje płuca, zatoki przynosowe, skórę, serce i przewód pokarmowy. W patomechanizmie choroby biorą udział eozynofile. Na skutek zaburzeń cytokinowych dochodzi do ich nadmiernego aktywowania, nadprodukcji cytokin i białek, które prowadzą do bezpośredniego uszkodzenia narządów i powstawania ziarniniaków martwiczych⁵⁵. W procesie tym biorą udział także przeciwciała ANCA. Charakterystyczniejsze dla EZZN są przeciwciał p-ANCA, jednak występują tylko w 30-40% przypadków⁵⁵.

Objawy oczne w EZZN są stosunkowo rzadkie. Przebiegają pod dwiema postaciami: guza rzekomego oczodołu (idiopatyczne zapalenie oczodołu) i zapalenia naczyń z objawami niedokrwienia (niedrożność tętnic siatkówki, niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego, zapalenie naczyń, obrzęk siatkówki, krótkotrwała utrata widzenia)⁵⁵. Objawy guza oczodołu zwykle dotyczą młodszych pacjentów, zaś związane z zapaleniem naczyń – starszych⁵⁵. Jest to wiązane z etapowym przebiegiem EZZN. Etap początkowy, prodromalny występuje z objawami alergii i astmą, następna jest faza eozynofilowa z tworzeniem eozynofilowych nacieków w narządach, po czym następuje etap końcowy z fazą zapalenia naczyń⁵⁵.

Choroba Behҫeta

Choroba Behçeta to przewlekłe, nawracające, wieloukładowe zapalenie naczyń o nieznanej etiologii. Najwięcej przypadków obserwuje się na Bliskim Wchodzie i w Azji Wschodniej. U 40-80% pacjentów z chorobą Behçeta stwierdza się obecność HLA-B51^56,57. Pacjenci z obecnym HLA-B51 są predysponowani do rozwoju objawów ocznych⁵⁷. Najczęstszymi objawami choroby są afty śluzówkowo-skórne w obrębie jamy ustnej i narządów płciowych oraz nawracające ZBNO. Oko jest najczęściej zajętym organem w przebiegu choroby². Choroba Behçeta jest jedną z najczęstszych przyczyn niezakaźnego ZBNO i występuje u 50-90% pacjentów⁵⁷. Zapalenie błony naczyniowej oka rozwija się po 2-3 latach trwania choroby, jednak u 10-20% pacjentów jest pierwszym objawem choroby⁵⁸. U 16-25% chorych prowadzi do ślepoty⁵⁸. W przebiegu choroby Behçeta ZBNO ma charakter przewlekłego, nawracającego, obustronnego nieziarniniakowego zapalenia błony naczyniowej oka i naczyń siatkówki^56-58. Może obejmować zarówno przedni (11%), jak i tylny (28,8%) odcinek oka, jednak najczęstszym objawem jest panuveitis (60,7%)⁵⁸.

Do głównych powikłań ZBNO należą: zaćma, zrosty tylne i jaskra⁵⁶. Powikłania w odcinku tylnym (makulopatia, zanik nerwu wzrokowego) są głównymi przyczynami trwałej utraty wzroku u chorych z ciężkim przebiegiem ZBNO⁵⁴. W wyniku zapalenia naczyń siatkówki dochodzi do neowaskularyzacji siatkówki, wylewów śródsiatkówkowych i torbielowatego obrzęku plamki (obserwowanego nawet w ok. 60% przypadków ZBNO w przebiegu choroby Behçeta)⁵⁶. Obserwuje się także zapalenie ciała szklistego (widoczne na początku napadu), które ustępuje z powstawaniem liniowych, perłowych osadów w dolnej obwodowej części siatkówki i stanowi patognomoniczny objaw ZBNO w przebiegu choroby Behçeta⁵⁷. Za niekorzystny czynnik prognostyczny, wskazujący na ciężkie zajęcie tylnego odcinka oka, uznaje się obecność ropostka^56,57. Dotyczy to 5-30% przypadków choroby Behçeta⁵⁷. Cechą charakterystyczną jest brak wysięku włóknistego w komorze przedniej i dzięki temu może on poruszać się swobodnie pod wpływem grawitacji (przeciwnie do ropostka w przebiegu ZZSK, w którym jest lepki i dotyczy wyłącznie przedniego odcinka oka)⁵⁷.

Podsumowanie

Rycina 1. Algorytm postępowania z pacjentem z rozpoznanym ostrym zapaleniem przedniego odcinka błony naczyniowej