Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa wiąże się z największym odsetkiem ostrego ZPOBNO wśród wszystkich SpA. Najczęściej ma charakter ostry, jednostronny i nawracający. Rzadko jednocześnie zajęte są obie gałki oczne⁷. Według niektórych danych zajęcie oczu koreluje z aktywnością kliniczną zapalenia stawów obwodowych⁹.

Reaktywne zapalenie stawów

Reaktywne zapalenie stawów jest związane z wcześniej przebytą infekcja dróg moczowych, dróg oddechowych czy jelit. W wyniku procesu autoimmunologicznego u osób predysponowanych genetycznie rozwija się zapalenie stawów. Do najczęstszych patogenów związanych z rozwojem ReZS należą: Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Shigella, Chlamydia spp., Mycoplasma spp.¹⁰ Wczesnym objawem ReZS, występującym w 2% przypadków w początkowym okresie choroby, jest zapalenie spojówek. Dominuje głównie u pacjentów z ReZS wywołanym przez Chlamydia spp., zwłaszcza w chorobie nabytej drogą płciową (SARA – sexuall acquired reactive arthritis), w której zapalenie wywoływane jest przez patogen przenoszony drogą płciową (np. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae)^10,11. W tej grupie chorych istotne jest zidentyfikowanie pacjentów, u których występuje ZBNO, zagrożonych jego dalszymi powikłaniami.

W ok. połowie przypadków dochodzi do samoograniczenia ReZS, jednak u 50% chorych występują nawroty, a u 17% obserwuje się przewlekły stan zapalny stawów¹¹. W przewlekłym ReZS, poza wspomnianym już zapaleniem spojówek, najczęstszymi objawami ocznymi są: ZPOBNO (92%) i zapalenie tylnego odcinka BNO (64%)¹⁰. Obserwuje się także: zapalenie rogówki (64%), zaćmę (56%), zapalenie pośredniego odcinka BNO (40%), zapalenie twardówki (28%), torbielowaty obrzęk plamki (28%) i jaskrę (16%)¹².

Łuszczycowe zapalenie stawów

Objawy oczne dotyczą nawet 1/3 pacjentów z ŁZS, najczęściej pod postacią zapalenia spojówek (19,6%). Występują też: ostre ZPOBNO (15%), zapalenie tęczówki (7,1%), ZSO (2,7%) i zapalenie nadtwardówki (1,8%)^5,11. Przebieg ZBNO w ŁZS, w przeciwieństwie do ZZSK, ma charakter przewlekły, częściej obustronny. Objawy oczne częściej występują w grupie pacjentów z ŁZS w porównaniu z pacjentami z łuszczycą¹².

Spondyloartropatie towarzyszące nieswoistym zapalnym chorobom jelit

Problemy okulistyczne dotyczą 2-6% pacjentów z SpA i współistniejącym NZJ¹¹. Najczęściej obserwowane są zapalenie twardówki i ostre ZPOBNO, częściej u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna niż z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)¹¹.

Spondyloartropatia nieradiograficzna

Spondyloartropatia nieradiograficzna (nrSpA) to zapalenie stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych z typowymi zmianami o charakterze sacroilitis uwidocznionymi w badaniu rezonansu magnetycznego (MR), jednak pacjenci ci nie spełniają kryteriów klasyfikacyjnych ZZSK wg zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich (nie mają zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych w stopniu 2 obustronnie lub 3-4 jednostronnie w klasycznym badaniu RTG)⁶. Postać nieradiograficzna jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zmian zapalnych przedniego odcinka BNO. W badaniu obserwacyjnym pacjentów z ostrym ZPOBNO i obecnym HLA-B27 ok. 12% stanowili właśnie chorujący na nrSpA¹³. Zgodnie z obecnymi rekomendacjami European League Against Rheumatism (EULAR) z 2017 r. ta postać SpA jest aktywnie leczona, a jej rozpoznanie i wczesne podjęcie interwencji terapeutycznej pozwala na uniknięcie przejścia w zdefiniowaną spondyloartropatię, taką jak ZZSK, a także dalszych powikłań¹⁴. Wystąpienie ZPOBNO w tej grupie chorych, szczególnie z obecnością HLA-B27, może być pierwszym objawem ukierunkowującym diagnostykę i pozwalającym na ustalenie rozpoznania na etapie zmian nieradiograficznych.

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

Tabela 2. Klasyfikacja młodzieńczych idiopatycznych zapaleń stawów (MIZS) i częstość ich występowania¹⁶

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) to najczęstsza choroba reumatyczna wieku rozwojowego, zdefiniowana jako zapalenie stawów o początku przed ukończeniem 16 r.ż., trwające co najmniej 6 tygodni, rozpoznawane po wykluczeniu wszystkich innych przyczyn¹⁵. W tabeli 2 przedstawiono klasyfikację MIZS wraz z częstością występowania.

W wyniku procesu autoimmunologicznego może dojść nie tylko do zapalenia stawów, ale też do powikłań ogólnoustrojowych. Najczęstszym z nich jest ZBNO, ogółem występuje u 16-57% (średnio 22,1%) pacjentów, jednak różni się w zależności od postaci MIZS¹⁷. U ok. 75% ma charakter obustronny^17,18. Najczęściej rozwija się w ciągu 4 lat od pierwszych objawów stawowych, jednak u 3-10% może je wyprzedzać^17,19. Ryzyko rozwoju jest największe w postaci nielicznostawowej (N-MIZS) – 21-62%, najmniejsze – w układowej (U-MIZS)^20-22. Ryzyko rozwoju zależy od płci, typu MIZS, wieku, w którym ustalono rozpoznanie, czasu trwania, obecności przeciwciał przeciwjądrowych (ANA – antinuclear antibodies) i czynnika reumatoidalnego (RF – rheumatoid factor). Grupę największego ryzyka stanowią dziewczynki z rozpoznaną przed ukończeniem 6 r.ż. postacią nielicznostawową, z obecnymi ANA^17,21.

Dominującą postacią ZBNO w MIZS jest przewlekłe, nawracające, nieziarninujące zapalenie przedniej części błony naczyniowej¹². Jedynie w młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów związanym z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (MIZS-ERA) dominuje postać ostra ZBNO z typowymi objawami, takimi jak ból oka i głowy, światłowstręt, przekrwienie gałki ocznej, łzawienie, zaburzenia widzenia^16,18. W postaci przewlekłej początkowy przebieg pozostaje bezobjawowy. Według niektórych autorów ZBNO w N-MIZS aż w 87% przypadków przebiega bezobjawowo²².

Stopniowo pogarszająca się ostrość widzenia nie jest sygnalizowana przez dzieci ani zauważana przez rodziców. Stan ten może utrzymywać się przez lata i prowadzić do nieodwracalnych, zagrażających utratą wzroku zmian. Wśród najczęstszych wymienia się: zrosty tęczówkowo-soczewkowe (8-75%), zaćmę (8-38%), jaskrę wtórną (8-38%) z następczą neuropatią nerwu wzrokowego i keratopatię taśmowatą (7-70%)^17,22. U części dzieci pojawia się hipotonia oczna (4%), co może prowadzić do zaniku gałki ocznej²². W skrajnych przypadkach przewlekłego procesu zapalnego może dojść do torbielowatego obrzęku plamki i odwarstwienia siatkówki²².

U ok. 17% pacjentów z MIZS współistnieją objawy zespołu suchego oka. W 23,9-33,6% przypadków już w momencie pierwszego badania okulistycznego stwierdzano pogorszenie widzenia. Dlatego niezwykle istotne w przypadku pacjentów z MIZS są profilaktyczne badania okulistyczne¹⁸.

Tabela 3. Częstość przesiewowego badania okulistycznego w zależności od postaci młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) i dodatkowych czynników ryzyka²⁴

Tabela 4. Częstość badania okulistycznego u pacjentów z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów (MIZS) i zapaleniem błony naczyniowej oka (ZBNO)²⁴

W 2018 r. grupa europejskich ekspertów z dziedziny reumatologii dziecięcej i okulistyki w ramach programu SHARE opracowała rekomendacje badań przesiewowych, diagnostyki i leczenia ZBNO związanego z MIZS. Badanie okulistyczne musi być przeprowadzone w ciągu 6 tygodni u wszystkich pacjentów z podejrzeniem MIZS. Dalsza częstość badań okulistycznych zależy od ciężkości choroby i ustaleń współpracujących specjalistów reumatologii i okulistyki²³. W 2019 r. American College of Rheumatology (ACR) wydało rekomendacje dotyczące badań przesiewowych, monitorowania i leczenia ZBNO w przebiegu MIZS, które przedstawiono w tabelach 3 i 4.