Toksyna botulinowa jest stosowana alternatywnie do operacji zeza zbieżnego towarzyszącego o kącie <30-40 PD^14,43. W tej sytuacji klinicznej większy sukces kliniczny obserwuje się u chorych z mniejszymi kątami zeza, w populacji pediatrycznej, z zastosowaniem iniekcji obustronnie, w przypadku wysokiej nadwzroczności oraz gdy występuje potencjał odzyskania obuoczności⁴³.

Zezy resztkowe oraz zezy następcze

Iniekcje BTX znajdują również zastosowanie w dążeniu do poprawy niezadowalających wyników leczenia operacyjnego, zwłaszcza gdy kąt zeza jest mały^25,44-45. W przypadku konieczności leczenia zezów resztkowych, które utrzymują się po wykonanej operacji zeza, wykonanie ponownej recesji mięśnia skutkuje dalszym zmniejszeniem łuku przylegania mięśnia do gałki, co wpływa negatywnie na sukces zabiegu i pogłębia ograniczenie ruchomości oka. W tej sytuacji bezsprzeczną zaletą iniekcji BTX jest brak zmiany warunków anatomicznych po wykonanej interwencji. Gdy po zabiegu konieczna jest interwencja z powodu przekorygowania lub niedokorygowania, to najlepsze efekty uzyskuje się przy iniekcji wykonanej do 3 miesięcy od operacji zeza. Natomiast przy znacznym zezie następczym powstałym w wyniku resekcji mięśnia iniekcję toksyny zaleca się jeszcze szybciej ²¹. W przypadku śródoperacyjnej utraty mięśnia iniekcja powinna być przeprowadzona do 2 tygodni od wystąpienia powikłania, by ograniczyć rozwój przykurczu w mięśniu antagonistycznym^46,47. Argumentem uzasadniającym zastosowanie BTX jest również to, że tkanki miękkie w przyleganiu do operowanego przyczepu mięśnia do gałki ocznej przekładają się również na dalsze ustawienia oka. Uzyskanie prawidłowego skutkuje zbliznowaceniem przylegających tkanek bardziej do przodu gałki, co może znacząco zmniejszyć kąt zeza i wpłynąć na dalsze postępowanie kliniczne²¹. Iniekcje toksyny botulinowej znalazły również zastosowanie w zespole przylegania tłuszczu, który może powstać np. po operacjach na mięśniu skośnym lub prostym dolnym⁴⁶.

Leczenie adiuwantowe zezów o dużym kącie

W przypadku zezów o bardzo dużym kącie (>70-100 PD) śródoperacyjne użycie BTX może pozwolić na ograniczenie operacji do zabiegu na 3 mięśniach horyzontalnych z uzyskaniem sukcesu klinicznego^48-51. Wykazano, że takie postępowanie daje dobre długoterminowe efekty również w zezach sensorycznych (sukces rzędu 80-87,5%)⁵⁰.

Zastosowanie toksyny botulinowej w skurczu konwergencji czy odruchu do bliży oraz w cyklicznej ezotropii

Skurcz odruchu do bliży wymaga kompleksowego podejścia terapeutycznego, a często też pomocy psychologicznej^52-54. Po rozluźnieniu akomodacji metodami farmakologicznymi i terapeutycznymi w niektórych przypadkach utrzymuje się zmienny zez zbieżny, który może być leczony iniekcjami BTX^54,55. W tej sytuacji klinicznej u blisko 60% pacjentów dochodzi do zmniejszenia lub ustąpienia uciążliwych objawów po podaniu BTX⁵⁴. Opisano przypadki trwałego wyleczenia, jednak często efekt jest krótkotrwały⁵⁵.

Cykliczna ezotropia, pojawiająca się zazwyczaj co 48 godzin, jest rzadkim typem zeza występującym głównie u małych dzieci. Standardowo jest leczona operacyjnie. Po zabiegu nierzadko obserwuje się rozwój zeza następczego lub nawroty schorzenia. W literaturze opisano kilkuletnią obserwację 2 chorych z tym rozpoznaniem, u których uzyskano trwałą ortotropię po wykonaniu jednorazowych iniekcji BTX⁵⁶.

Zez rozbieżny okresowy

Pojedyncze doniesienia podejmujące temat leczenia zeza rozbieżnego okresowego (IXT – intermittent exotropia) podają skuteczność leczenia BTX rzędu 38,1-56,7%^57,58, choć w większości ośrodków uznaną metodą leczenia tego typu zeza jest postępowanie chirurgiczne. Wskazaniem do iniekcji może być potrzeba odłożenia zabiegu w czasie u dzieci <6-8 r.ż. z bardzo słabą kontrolą zeza. Natomiast szerzej uznane jest wykorzystanie BTX przy utrzymującej się następczej ezotropii po operacji IXT w celu uzyskania ortotropii i przywrócenia widzenia obuocznego²⁵.

Zezy porażenne

W przypadku zeza porażennego często obserwowana jest regeneracja włókien nerwowych z powrotem funkcji porażonego mięśnia⁵⁹. Utrzymywanie się ograniczenia ruchomości i kąta zeza, przy braku trwałego uszkodzenia nerwu czaszkowego często wiąże się z rozwojem przykurczu w mięśniu antagonistycznym. Przeprowadzenie testu active force generation oraz ocena ruchów sakkadowych mogą być w tych przypadkach kluczowe. W sytuacji gdy nie doszło do trwałej włóknistej przebudowy w przykurczonym antagoniście, iniekcja BTX może trwale wyleczyć zeza. Iniekcję BTX zazwyczaj przeprowadza się miesiąc od początku niedowładu/porażenia i stosuje się dawkę mniej więcej 1-2 j.m.²¹ W grupie pacjentów z zezem porażennym leczenie porażenia nerwu odwodzącego jest najczęstszym wskazaniem do iniekcji BTX, którą wykonuje się w mięsień prosty przyśrodkowy^59-61.

W niektórych ośrodkach toksyna botulinowa jest wykorzystywana do leczenia porażenia nerwu bloczkowego^62,63. Podawana jest wtedy w ipsilateralny mięsień skośny dolny oraz w razie rozwoju wtórnych przykurczy w kontralateralny mięsień prosty dolny lub ipsilateralny prosty górny. Takie postępowanie jest również stosowane w leczeniu kątów resztkowych po przeprowadzonych operacjach⁶⁴.

Iniekcje BTX można ponadto wykonać w porażeniu nerwu okoruchowego, najczęściej w sytuacji częściowego niedowładu⁶⁵. Leczenie toksyną botulinową pozwala zmniejszyć przykurcz antagonistycznych mięśni. Należy nadmienić, że porażenie nerwu okoruchowego może być połączone z ośrodkową utratą fuzji – w takich przypadkach podanie BTX ma charakter diagnostyczny i ocenia potencjał odzyskania fuzji²¹.

Przy braku powrotu funkcji mięśnia i konieczności wykonania pełnej transpozycji podanie toksyny w mięsień antagonistyczny jest wykorzystywane także po to, by oszczędzić unaczynienie rzęskowe, które zostałoby naruszone przy jego recesji^66-67. Zmniejsza to znacząco ryzyko niedokrwienia przedniego odcinka. Iniekcję BTX można odłożyć w czasie w celu oceny efektu samego zabiegu transpozycji.

Zezy restrykcyjne

Zezy restrykcyjne, które są związane z orbitopatią tarczycową, wtórne do operacji okulistycznych czy urazów oka, oraz te obserwowane np. w zespole Duane’a (DS – Duane syndrome), mogą być leczone toksyną botulinową^23,68-71. Dowiedziono jednak, że skuteczność iniekcji BTX zależy od stopnia przebudowy włóknistej mięśnia i znacząco spada, jeśli do niej doszło^22-23. W orbitopatii tarczycowej iniekcję BTX można podawać w trakcie aktywnej fazy choroby, by doprowadzić do redukcji przykurczu mięśnia lub wykonać iniekcję po zabiegu operacyjnym w celu redukcji kąta resztkowego. Dowiedziono, że iniekcja BTX redukuje kąt zeza o ok. 25% – konieczne jest tu jednak zastosowanie większych dawek niż standardowe²¹. Natomiast w DS iniekcje BTX mogą mieć zastosowanie diagnostyczne lub gdy z biegiem lat nasila się przykurcz nieprawidłowego mięśnia skutkujący uciążliwym wyrównawczym ustawieniem głowy, które wymaga interwencji^70-71.

Oczopląs

Występowanie oczopląsu wiąże się z obniżoną ostrością wzroku, a dodatkowymi objawami w schorzeniu o charakterze nabytym są oscylopsje oraz zaburzenia przedsionkowe. Wielu pacjentów przyjmuje wyrównawcze ustawienie głowy w położeniu, w którym czas fiksacji dołeczkowej jest najdłuższy, co przekłada się na lepszą ostrość wzroku. Toksynę botulinową można podawać do 4 mięśni prostych horyzontalnych, niemniej w praktyce klinicznej częściej stosowana jest iniekcja zagałkowa do przestrzeni oczodołowej^72-76. Szczególnym wskazaniem do podania zagałkowego jest oczopląs o różnym kierunku w zależności od kierunku spojrzenia²¹. Rezultatem iniekcji może być poprawa ostrości wzroku wynikająca ze zmniejszonej amplitudy ruchów oczopląsowych^72-76. Natomiast część chorych z oczopląsem nabytym zgłasza subiektywne zmniejszenie oscylopsji^72,73,75,76. Przy podaniu domięśniowym można stosować dawki 5-8 j.m. BTX, natomiast zagałkowo podawać 30-50 j.m.²¹

Należy nadmienić, że efekt iniekcji BTX jest krótkotrwały oraz mniej przewidywalny niż w pozostałych wskazaniach. Toksyna botulinowa jest tu rzadko wykorzystywana do leczenia tej grupy pacjentów, co ma odzwierciedlenie również w liczbie doniesień naukowych podejmujących to zagadnienie.