U dzieci procedura przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. W związku z tym, że zastosowanie anestetyków wziewnych jest związane ze znaczną redukcją sygnału elektromiografu²⁵, iniekcje u dzieci przeprowadzane są przezspojówkowo lub przez odpreparowanie spojówki i bezpośrednią wizualizację mięśnia. Mięsień stabilizowany jest pęsetą chirurgiczną/fiksacyjną lub pęsetą Mendonça (ryc. 1), która została specjalnie zaprojektowana do tego celu. Badania dowiodły równorzędności zastosowania pęsety Mendonça i iniekcji wykonywanych pod kontrolą EMG²⁶.

Niezależnie od wieku pacjenta zaleca się podawanie iniekcji w pozycji półsiedzącej lub w razie znieczulenia ogólnego – z uniesionym wezgłowiem. Ma to zredukować ryzyko rozwoju ptozy po iniekcji. Dodatkowo, aby zminimalizować dyfundowanie roztworu do otaczających tkanek, a przez to wpływ leku na pozostałe mięśnie okoruchowe, igłę zaraz po podaniu leku utrzymuje się stabilnie w tej samej pozycji przez 30 s.

Powikłania po iniekcji BTX

Tabela 2. Wady i zalety iniekcji toksyny botulinowej w odniesieniu do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego

Należy nadmienić, że powikłania wynikające z iniekcji BTX mają charakter krótkotrwały i bardzo rzadko skutkują pogorszeniem funkcji wzroku (tab. 2). Nawet u połowy chorych (5-41,66%) obserwuje się różny stopień przejściowej ptozy^9,21,27-28. Częściej występuje u dzieci, nie doniesiono jednak o rozwoju trwałego niedowidzenia z nieużywania oka ani nie odnotowano przypadku ptozy o charakterze trwałym. Powikłanie to częściej obserwowane jest po iniekcji do mięśnia prostego przyśrodkowego²¹.  

Kolejnym obserwowanym powikłaniem jest następcze odchylenie pionowe stwierdzane u 3,3-37% pacjentów. Bardzo rzadko ma ono przetrwały charakter – średnio u 0,1%, a maksymalnie u 1,5% osób^9,27-28.

Jeszcze rzadziej (0,28-0,8%) opisywana jest przetrwała następcza egzotropia występująca po iniekcji BTX u leczonych z powodu zeza zbieżnego^9,29. Poważne powikłania, takie jak krwotok zagałkowy czy perforacja twardówki, są bardzo rzadkie (<1/1000) i często nie wiążą się z pogorszeniem funkcji wzroku^30,32. Okazuje się nawet, że przypadkowe doszklistkowe podanie leku nie powinno skutkować toksycznością dla siatkówki³⁰. Po podaży preparatu doszklistkowo do gałek ocznych królików nie stwierdzono toksyczności BTX dla siatkówki³¹. W literaturze opisano jeden przypadek neuropatii nerwu wzrokowego, w którym jednocześnie miały miejsce: obniżenie ostrości wzroku, względny dośrodkowy defekt źreniczny (RAPD – relative afferent pupillary defect) oraz zaburzenie widzenia barwnego, które całkowicie wycofało się po leczeniu systemową steroidoterapią³². Przypadki tonicznej źrenicy zdarzają się w 0,16-11%, ale nie mają charakteru trwałego³³. Co ciekawe, nie odnotowano przypadku tonicznej źrenicy po podaniu toksyny zagałkowo (np. przy leczeniu oczopląsu), w związku z czym uważa się, że zaburzenia reaktywności źrenicy mają związek z bezpośrednim urazem włókien nerwowych igłą i nie są zależne od podanej dawki leku²¹.

Zastosowanie toksyny botulinowej w różnych rodzajach zeza

Skuteczność leczenia

Zarówno w cytowanych w tym opracowaniu publikacjach, jak i w opiniach z praktyki klinicznej za sukces terapeutyczny po iniekcji BTX uważane jest ustawienie oczu w zakresie 10 PD²⁸. Takie samo uznaje się, oceniając efekt operacji zeza.

Podjąwszy się leczenia toksyną botulinową, należy mieć świadomość, że istnieją znaczące rozbieżności co do skuteczności tej metody. Jest to w znacznym stopniu związane z metodologią dostępnych badań naukowych, ale i samą charakterystyką leku. W przeprowadzonym w 2017 r. przeglądzie badań Cochrane większość analizowanych publikacji stanowiły badania retrospektywne i analizy serii przypadków oraz jedynie 6 randomizowanych badań klinicznych, w których rozpiętość sukcesu klinicznego sięgała od 24,9% do 95,5%²⁸. Analiza Cochrane potwierdziła, że pacjenci z potencjałem widzenia obuocznego osiągają największe korzyści terapeutyczne z iniekcji BTX²⁸.

W opublikowanym w 2021 r. raporcie American Academy of Ophthalmology podjęto próbę porównania skuteczności leczenia zeza toksyną botulinową i chirurgicznie. Metodologia dostępnych badań pozwoliła na analizę porównawczą 5 z nich. Wykazany sukces motoryczny uzyskano średnio u 60% pacjentów poddanych iniekcji BTX, natomiast po zabiegu operacyjnym – w zakresie 66-77%. Po porównaniu leczenia operacyjnego z iniekcją BTX nie stwierdzono statystycznej różnicy skuteczności procedury⁹.

Wskazaniami do podania toksyny zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Okulistycznego są:

• zez zbieżny i rozbieżny o małym i średnim kącie (do 40 dpt)
• zez resztkowy o małym kącie, utrzymujący się po operacji u chorych z widzeniem obuocznym
• ostry zez porażenny
• leczenie adiuwantowe w operacjach zezów o dużym kącie.

Poniżej zgrupowano i omówiono zarówno powyższe wskazania, jak i dodatkowe sytuacje kliniczne, w których stosowana jest BTX.

Zastosowanie diagnostyczne

W wielu ośrodkach na świecie BTX znajduje zastosowanie w diagnostyce. Procedura pozwala ocenić ryzyko dwojenia po ewentualnej operacji zeza, w sytuacji gdy test adaptacji pryzmatycznej nie znosi dwojenia^34-36. Trzeba mieć jednak na uwadze, że zmniejszona ostrość wzroku spowodowana użyciem kostek pryzmatycznych o dużych wartościach czy folii Fresnela może być odpowiedzialna za brak fuzji mimo korekcji kąta zeza, w rezultacie czego pacjent nadal zgłasza podwójne widzenie^36,37. Ustalenie zdolności do łączenia obrazów jest o tyle ważne, że zoperowanie zeza przy braku możliwości fuzji może skutkować dla chorego bardziej uciążliwym dwojeniem – obrazy będą o wiele bliżej siebie²¹.

Kolejnym zastosowaniem diagnostycznym BTX jest ocena szansy odzyskania fuzji w centralnym uszkodzeniu jej mechanizmu^21,38. U 64% pacjentów z uciążliwym dwojeniem udało się wyeliminować dwojenie po iniekcji BTX²¹.

Zez zbieżny niemowlęcy

Skuteczność stosowania BTX w zezie zbieżnym niemowlęcym dowiodły liczne badania³⁹. Wykazano porównywalny potencjał zarówno iniekcji, jak i operacji (59% vs 60%), jeśli kąt zeza był <30 PD⁴⁰. Natomiast przy dużych kątach – >30 PD – skuteczność leczenia była o 23% wyższa, gdy przeprowadzano zabieg operacyjny⁴⁰. Dodatkowym aspektem mającym wpływ na efekt leczenia zeza zbieżnego niemowlęcego jest czas wykonania interwencji BTX. Wykazano, że skuteczność się zwiększyła do 88%, gdy toksyna botulinowa jest podawana przed ukończeniem 7 m.ż.⁴¹ Przeprowadzono badania porównujące długotrwałą skuteczność leczenia zeza zbieżnego niemowlęcego. Porównanie statusu ortoptycznego po przeprowadzonym zabiegu i w wieku szkolnym wykazało podobną skuteczność iniekcji BTX w porównaniu z zabiegiem. Sięgała ona 68% u leczonych BTX i 77% u operowanych⁴². W tym wskazaniu proponuje się podanie 2,5 j.m. BTX do oka fiksującego i 2,5-5 j.m. do oka ustawionego w zezie, niemniej dawkowanie jest różne w poszczególnych ośrodkach^39-42.

Zez zbieżny nabyty