Zamówienia złożone w dniach 29.04 - 06.05 zostaną wysłane po 06.05. Aby zrekompensować te niedogodności, zamówienia złożone w tym terminie są objęte Majówkową Darmową Dostawą >
Sytuacje, w których toksyna botulinowa nie znajduje zastosowania
Toksyna botulinowa nie znajduje zastosowania w leczeniu zespołów alfabetowych czy w zdysocjowanych odchyleniach wertykalnych (DVD – dissociated vertical deviation). Przeciwwskazaniem do podania leku jest miastenia, mimo tego opisano przypadki efektywnego leczenia iniekcjami BTX zeza występującego u tej grupy chorych77. Podobnie ci, u których dochodzi do zwłóknienia mięśni, nie są standardowo kwalifikowani do leczenia zeza iniekcjami BTX ze względu na obserwowany brak skuteczności procedury, choć opisano przypadki pacjentów z przewlekłą postępującą oftalmoplegią, u których uzyskano poprawę kliniczną78.
Leczenie toksyną botulinową nie jest zalecane u ciężarnych z powodu braku wystarczających informacji co do bezpieczeństwa leku w tej grupie. Biorąc jednak pod uwagę dużą masę cząsteczki, wydaje się, że nie powinna ona przenikać do krążenia łożyskowego, a u tych kobiet, u których podano BTX w ciąży, nie opisano wpływu iniekcji na płód79.
Dostępna wiedza o zastosowaniu bupiwakainy w leczeniu zeza
Bupiwakaina jest lekiem znieczulenia miejscowego. Po podaniu domięśniowym penetruje do retikulum sarkoplazmatycznego włókien mięśniowych, doprowadzając do uwolnienia wapnia w komórce80, którego wysokie stężenie powoduje uszkodzenie organelli komórkowych i rozpad włókien. Konsekwencją jest uwolnienie czynników wzrostu i mediatorów stanu zapalnego w celu odbudowy uszkodzonych tkanek. Cały proces zajmuje mniej więcej 4 tygodnie21. Badania obrazowe wykazały, że nowo powstałe włókna są grubsze – średnio o ok. 6%81,82. Zmiana biomechaniki mięśnia klinicznie przekłada się na zmianę w kącie zeza.
Połączenie działania bupiwakainy i BTX ma synergistyczny charakter83-85. Podanie toksyny botulinowej do antagonistycznego mięśnia zapobiega rozciąganiu włókien w nowo tworzącym się mięśniu po iniekcji bupiwakainy. Zwiększona grubość włókien, a także ich skrócenie potęgują efekt kliniczny interwencji. Kilkuletnia obserwacja chorych poddanych łączonym iniekcjom wykazała stabilność efektu oraz skuteczność u ok. 69%84.
Bupiwakaina dostępna jest na rynku w roztworach o stężeniach 0,5-0,75%. Procedura iniekcji jest podobna jak w przypadku BTX – z tą różnicą, że lek podawany jest domięśniowo w o wiele większej objętości wynoszącej 4,5 ml dla stężenia bupiwakainy 0,5%. W USA dostępna jest bupiwakaina 1,5% pozwalająca na ograniczenie objętości iniekcji do 1,5-3 ml. Konieczność zwiększenia objętości iniekcji związana jest z budową tego związku chemicznego. Bupiwakaina jest małą cząsteczką i bardzo szybko dyfunduje, dlatego podawana jest w dużej objętości, by swym działaniem objąć jak największą liczbę włókien w krótkim czasie. Powinna być podana w dystalną część mięśnia, gdzie zlokalizowanych jest więcej włókien21. Dla przypomnienia: BTX ze względu na większy rozmiar cząsteczki jest mniej zależna od objętości leku (podaje się 0,1 ml) i miejsca podania (można ją podać w proksymalną część brzuśca), co znacząco wpływa na łatwość przeprowadzenia procedury.
Bezpośrednio po iniekcji obserwuje się parezę mięśnia, która utrzymuje się kilka dni. Ostateczny efekt iniekcji obserwowany jest po zakończonej przebudowie mięśnia, czyli blisko miesiąc po interwencji. Badania wykazały, że izolowana iniekcja bupiwakainy zmienia kąt zeza średnio o 1,9-10,5 PD, a efekt jest stabilny w minimum półrocznej obserwacji86-88.
Jednoczasowe zastosowanie bupiwakainy i BTX skutkowało zmniejszeniem kąta zeza średnio o 10-19,7 PD83-85. Większy efekt procedury uzyskano w leczeniu zezów resztkowych.
Zaobserwowano, że u niektórych pacjentów po iniekcji bupiwakainy nie dochodzi do hipertrofii włókien – jest to obserwowane częściej, gdy w mięśniu doszło już wcześniej do atrofii83. Podjęto również próby leczenia ptozy u chorych z przewlekłą postępującą zewnętrzną oftalmoplegią, nie uzyskano jednak efektu klinicznego, co wiąże się z nieprawidłową budową włókien mięśniowych w tej jednostce chorobowej89.
Powikłania, które mogą wystąpić po iniekcji, nie różnią się znacząco od tych związanych z iniekcją BTX. Charakterystyczne dla iniekcji bupiwakainy do mięśni okoruchowych są związane z reakcją zapalną, która prowadzi do przebudowy włókien mięśniowych i uzyskania oczekiwanego efektu terapeutycznego. Opisano przypadki nadmiernej reakcji zapalnej przebiegającej z obrzękiem przyległych tkanek oraz pojedyncze przypadki nadmiernego włóknienia w okolicy iniekcji21,83-88. Przypadkowe podanie bupiwakainy donaczyniowo jest bezpieczne przy dawce do 1,1 mg/kg – większe mogą wywołać toksyczność leków znieczulenia miejscowego, w tym zagrażające życiu zaburzenia rytmu90.
Podsumowanie
Leczenie operacyjne jest preferowanym postępowaniem u większości pacjentów z zezem. W niektórych sytuacjach klinicznych iniekcje BTX mogą jednak stanowić możliwość równorzędną z zabiegiem. Małe ryzyko powikłań sprawia, że procedura może zostać wykorzystana do leczenia tych chorych, u których operacja jest w danym momencie niemożliwa do wykonania. Iniekcje u pacjentów z potencjałem widzenia obuocznego oraz jako leczenie adiuwantowe dają znacząco większe szanse na trwały sukces kliniczny. Domięśniowe bupiwakainy zaś skutkują małym stopniem korekcji zeza, niemniej przebudowa mięśnia jest trwała, co uzasadnia jej stosowanie w konkretnych sytuacjach klinicznych. Należy mieć na uwadze, że leczenie toksyną botulinową i bupiwakainą nie doczekało się do tej pory wystandaryzowanych wskazań ani protokołu leczenia, dlatego są one znacząco różne w poszczególnych ośrodkach stosujących te metody leczenia zeza.