Siła działania wyrażana wskaźnikiem NNT nie przesądza jeszcze o przydatności klinicznej leków w terapii przewlekłej. Bardziej użytecznych informacji dostarczają obserwacje czasu stosowania leków i powody ich odstawienia.

Obserwacje kliniczne prowadzone po ogłoszeniu i przyjęciu schematu WHO w praktyce wskazały, że stosując leki I stopnia (wyłącznie leki nieopioidowe), można uzyskiwać dobrą analgezję przez 19-42 dni. Później konieczne było dołączenie leków opioidowych. W tych samych badaniach czas obserwacji (od przyjęcia do śmierci pacjenta) wynosił 37-61 dni. Taki efekt oceniano pozytywnie: oznacza to, że około połowę czasu leczenia przeciwbólowego można prowadzić bez włączania opioidów. Około 20 proc. chorych bierze leki z grupy NLPZ do końca życia.[3]

Ventafridda i wsp. stosowali leczenie analgetykami opioidowymi średnio przez 19 dni. U połowy chorych przerwano je z powodu braku skuteczności i zastosowano leki opioidowe, zaś 42 proc. chorych wymagało zmiany sposobu leczenia z powodu działań niepożądanych.[4]

Z powodu występowania efektu pułapowego oraz niepożądanych działań ubocznych NLPZ nadają się przede wszystkim do leczenia krótkoterminowego. Co najmniej 23-48 proc. chorych wymaga zaprzestania podawania NLPZ z powodu działań niepożądanych.[5]

Trzeba zwrócić uwagę na znaczenie efektu pułapowego podczas stosowania leków nieopioidowych. Zjawisko to powoduje, że podwyższanie dawek leku tylko w pewnym przedziale zwiększa działanie przeciwbólowe. Przekroczenie dawek pułapowych (maksymalne podawane w charakterystykach produktu leczniczego) nie prowadzi do zwiększenia analgezji, może jednak nasilać działania niepożądane. W stosunku do tych działań efekt pułapowy nie występuje. Nie należy również omijać efektu pułapowego, łącząc kilka leków tej samej grupy. W tej sytuacji również nie zwiększy się działania analgetycznego, a jedynie wzrasta ryzyko działań niepożądanych. Narastają one wraz ze zwiększaniem dawki bez efektu pułapowego. Nie da się go także uniknąć poprzez łączenie kilku leków o tym samym mechanizmie działania. Stąd w leczeniu przeciwbólowym obowiązuje zasada niełączenia kilku niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Czy można wskazać rodzaj bólu reagujący lepiej na NLPZ niż inne leki przeciwbólowe?

Tradycyjnie, efekt przeciwbólowy NLPZ przypisywany jest hamowaniu syntezy prostaglandyn w tkankach obwodowych. Takie działanie hamuje sensytyzację nocyceptorów zlokalizowanych w tkankach, pobudzenie nocyceptorów i transmisję dośrodkową, a w konsekwencji sensytyzację centralną.

Mechanizm działania wskazywałby, że NLPZ będą skuteczne przede wszystkim w leczeniu bólów receptorowych – zapalnych.

NLPZ wykazują jednak aktywność, która przekracza tylko działanie obwodowe. Istnieje szereg danych wskazujących, że niektóre (jeśli nie wszystkie) NLPZ wywierają również efekt przeciwbólowy, działając na centralny układ nerwowy. Wskazywać na to może chociażby działanie przeciwgorączkowe tej grupy leków. Siła analgetyczna nie jest proporcjonalna do działania przeciwzapalnego. Postulowane dodatkowe mechanizmy działania to bezpośrednie antagonizowanie efektów prostaglandyn, hamowanie uwalniania histaminy, kinin, serotoniny, interakcje z centralnym mechanizmem tlenku azotu, a także uwalnianie endogennych opioidów.[6]

Wielokierunkowe działanie pozwala oczekiwać uzyskania poprawy klinicznej w różnego rodzaju bólach, nie tylko zapalnych.

W 1984 roku Zimmermann, badając przydatność NLPZ w terapii bólów nowotworowych, doszedł do wniosku, że nie można jeszcze określić, jaki rodzaj bólów nowotworowych mógłby być najlepiej leczony różnymi typami leków przeciwzapalnych. W związku z tym należy próbować leczyć każdy ich rodzaj w początkowym stadium. Lepsze poznanie mechanizmów tzw. pozaprostaglandynowych działania tych leków oraz dobrze kontrolowane obserwacje kliniczne pozwolą być może w przyszłości ustalić wskazania.[7]

Wydaje się, że chociaż od 1984 roku zdobyliśmy znacznie więcej wiedzy i doświadczeń klinicznych, to ciągle powyższe twierdzenie wydaje się aktualne. NLPZ mogą być użyteczne w leczeniu różnego rodzaju bólów.

Bóle neuropatyczne nieodpowiadające na leczenie konwencjonalne były skutecznie leczone ketorolakiem podawanym w postaci stałego wlewu podskórnego. W innym badaniu skuteczne zniesienie bólu spowodowanego uszkodzeniem nerwów uzyskano wysokimi dawkami naproksenu.

NLPZ mogą być skuteczne jako leki ratunkowe w zwalczaniu bólów przebijających, takich jak bóle głowy lub bóle incydentalne związane z obecnością przerzutów nowotworowych do kości.

Bóle głowy z zasady słabo odpowiadają na leczenie opioidami. Bóle kostne, choć brak takich potwierdzeń w randomizowanych badaniach klinicznych, uważane są za dobrze reagujące na leczenie NLPZ. W tych przypadkach NLPZ mogą uzupełniać analgezję podstawową lub mogą być stosowane jako dawki ratunkowe.

W leczeniu bólów przebijających zastosowanie znajdują NLPZ podawane w postaciach o szybkim wchłanianiu. Można tu wskazać preparaty przygotowane w postaci tabletek musujących, granulatów. Deksketoprofen podawany w postaci granulatu osiąga T_max w ciągu 15-20 min, co odpowiada wymaganiom stawianym lekom ratunkowym w leczeniu bólów przebijających.

Różne NLPZ wykazują podobną skuteczność analgetyczną w leczeniu bólów trzewnych i somatycznych. Nie zauważono różnic pomiędzy leczeniem ketorolakiem i naproksenem.[8]

Czy połączenie NLPZ z opioidami (II i III stopień drabiny analgetycznej) przynosi korzyści?

U chorych na nowotwory użycie NLPZ może opóźniać potrzebę zwiększania dawek opioidów lub pozwala na stosowanie niższych dawek. W takiej sytuacji oczekuje się zmniejszenia działań niepożądanych typowych dla tej grupy leków, szczególnie ze strony centralnego układu nerwowego. Są to:

• senność,
• splątanie,
• zaburzenia poznawcze.

Jeśli NLPZ są dobrze tolerowane, dzięki możliwości zmniejszenia dawek opioidów można uzyskiwać poprawę funkcjonowania chorego i poprawę jakości życia. Nie należy jednak oczekiwać zmniejszenia nasilenia zaparć wywołanych opioidami. Zaparcia występują niezależnie od ich dawki.