Ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych wzrasta też wraz ze zwiększaniem dawek leków. Dotyczy to zarówno nieselektywnych NLPZ, jak i inhibitorów COX-2.

W większości przypadków śmiertelność związana z krwawieniami z wrzodów trawiennych nie jest bezpośrednim następstwem tego krwawienia, ale jest uwarunkowana stanem układu krążeniowo-oddechowego, niedomaganiem wielonarządowym lub chorobą nowotworową.

Ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego u chorych na nowotwory oceniano w badaniu Mercadante i wsp. Ośmiuset pacjentów hospicjum domowego obserwowano pod kątem krwawień. Odnotowywano epizody obecności krwi w stolcu (smoliste stolce, krew utajona) oraz krwistych wymiotów. W ciągu dwóch lat obserwacji krwawienia odnotowano u 18 chorych, u 12 smoliste stolce, u trzech krwiste wymioty, u kolejnych trzech zarówno smoliste stolce, jak i wymioty krwiste.

72 proc. chorych, a więc najczęściej pacjenci, u których odnotowano krwawienia, miało zdiagnozowanego raka wątroby lub przerzuty nowotworowe do wątroby. Patrząc na to z drugiej strony – 15,2 proc. (13/85) chorych z procesem nowotworowym dotyczącym wątroby miało krwawienia z przewodu pokarmowego, co można interpretować następująco: ryzyko krwawienia u takich chorych było ponad 200-krotnie większe niż u pozostałych (15,2 proc. wobec 0,69 proc.).

Siedmiu chorych stosowało wcześniej NLPZ, a pięciu z nich brało NLPZ dłużej niż dwa tygodnie. Czterech chorych, którzy otrzymali NLPZ, zmarło. Trzech zażywało jednocześnie glikokortykosteroidy i NLPZ.

W tym badaniu stosowanie NLPZ nie okazało się znaczącym czynnikiem ryzyka, z wyjątkiem chorych z historią wrzodu trawiennego. NLPZ mogło być czynnikiem wywołującym krwawienie u 38 proc. chorych.

Czynnikami ryzyka wystąpienia krwawienia były: zaawansowany wiek, płeć męska, historia wrzodu trawiennego, palenie tytoniu oraz dyspepsja. Innym ważnym spostrzeżeniem wynikającym z tego badania jest fakt krwawienia żołądkowo-jelitowego u chorych z niskim stanem sprawności.[13]

Toksyczność w stosunku do układu krążenia

Wprowadzenie do praktyki klinicznej selektywnych inhibitorów COX-2 ujawniło zagrożenia powikłaniami ze strony układu krążenia. Zahamowanie COX-2 zwiększa ryzyko wystąpienia zawału serca, udaru mózgu, niewydolności krążenia i nadciśnienia tętniczego.

Nie ma podstaw, aby twierdzić, że problem toksyczności sercowo-naczyniowej w mniejszym stopniu dotyczy chorych leczonych z powodu bólów nowotworowych. Charakterystyka demograficzna i kliniczna tej grupy pacjentów (zaawansowany wiek, przebyte leczenie onkologiczne, stosowanie antykoagulantów itp.) wskazują na zwiększony stopień zagrożenia powikłaniami. Jako zasadę można jednak przyjąć, że w terapii osób z bólami nowotworowymi powinny obowiązywać takie same środki ostrożności jak w leczeniu przewlekłym innych grup pacjentów.

Obecnie można przyjąć, że klasyczne NLPZ zwiększają ciśnienie krwi, osłabiają działanie leków przeciwnadciśnieniowych, zwiększają ryzyko niewydolności krążenia u osób starszych, a wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe nie jest jednoznacznie określony.

W oświadczeniu publicznym Europejska Agencja Leków (The European Medicines Agency – EMEA) odnosi się do stosowania selektywnych inhibitorów COX-2:

1. Przeciwwskazaniem do stosowania wszystkich inhibitorów COX-2 jest choroba niedokrwienna serca lub udar mózgu.

2. Szczególnej ostrożności wymagają chorzy z czynnikami ryzyka choroby serca takimi jak: nadciśnienie tętnicze, hiperlipemia, cukrzyca oraz palący papierosy. Do grupy ryzyka należy również zaliczyć osoby z chorobami tętnic obwodowych.[14]

3. Mając na uwadze wzajemne relacje pomiędzy zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym a ekspozycją, zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek przez możliwie najkrótszy okres.

4. Toksyczność sercowo-naczyniowa klasycznych NLPZ, blokujących w sposób zrównoważony obydwie formy cyklooksygenazy, lub preferencyjnie COX-1, jest słabiej udokumentowana, chociaż pojawiają się ostrzeżenia dotyczące również tej grupy leków.

Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego przedstawia tabela 2.

Tabela 2. Czynniki ryzyka wystąpienia objawów toksyczności ze strony układu sercowo-naczyniowego podczas stosowania NLPZ.[15]