Zwrócono też uwagę, że selektywne inhibitory COX-2 mogą nasilać ryzyko powikłań zakrzepowych ze strony układu krążenia, a także nie zapewniają bezpieczeństwa w stosunku do nerek.[18]

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej EAPC[19]

W 2012 roku EAPC opublikowało rekomendacje opracowane przez międzynarodową grupę roboczą dotyczące stosowania leków opioidowych w terapii bólów nowotworowych. W rekomendacjach uwzględniono stosowanie analgetyków nieopioidowych w połączeniu z opioidami na II i III stopniu drabiny analgetycznej.

• Łączenie z tzw. słabymi opioidami. Rekomendacje dla II stopnia (ból łagodny i umiarkowany).
• Jeśli ból nie jest dostatecznie kontrolowany paracetamolem lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi podawanymi regularnie, dobry efekt można uzyskać dodaniem opioidu II stopnia (tzw. słabe opioidy), tj. kodeiny lub tramadolu. Alternatywą może być zastosowanie małych dawek opioidu II stopnia (tzw. silne opioidy – np. morfina lub oksykodon).
• Łączenie z tzw. silnymi opioidami (III stopień drabiny – ból umiarkowany i silny).
• Dane, którymi dysponujemy, dostarczają słabych rekomendacji dla łączenia NLPZ z silnymi opioidami w celu poprawy działania analgetycznego. Stosowanie NLPZ jest ograniczane z powodu ryzyka wystąpienia poważnych działań ubocznych, szczególnie u chorych w starszym wieku, z upośledzoną funkcją nerek, wątroby lub niewydolnością serca. Paracetamol wykazuje bardziej korzystny profil działań ubocznych, ale jego skuteczność nie została dobrze udokumentowana.

Wytyczne NCCN[16]

Znacznie więcej wskazówek odnośnie do stosowania nieopioidowych leków przeciwbólowych dostarczają wytyczne publikowane przez Narodową Sieć Ośrodków Onkologicznych w USA (NCCN).

Omawiając zastosowanie analgetyków nieopioidowych, w odniesieniu do paracetamolu zwrócono uwagę na jego niewielką skuteczność, a jednocześnie ryzyko działań niepożądanych, szczególnie hepatotoksyczność i nefrotoksyczność. Ostrożność powinna być szczególnie duża z tego powodu, że paracetamol jest składnikiem różnych preparatów złożonych (np. z kodeiną i hydrokodonem; w Polsce dostępne są preparaty paracetamolu z kodeiną i tramadolem), tak jak wielu produktów dostępnych bez recepty (OTC). Autorzy zaleceń postulują, żeby paracetamol był używany ostrożnie oraz aby unikać preparatów łączonych zawierających paracetamol.[NCCN]

Z tych samych powodów FDA zaleciło producentom, aby w preparatach złożonych dawka paracetamolu nie przekraczała 325 mg w jednej tabletce.[20]

W odniesieniu do NLPZ autorzy wytycznych NCCN przypominają, że podstawowym mechanizmem działania przeciwbólowego jest zahamowanie syntezy prostaglandyn, które w miejscu zapalenia powodują, nasilają i podtrzymują ból. Potencjalną korzyścią z jednoczesnego stosowania NLPZ z opioidami ma być zmniejszenie nasilenia działań ubocznych opioidów, wtedy gdy sedacja, zaburzenia funkcji poznawczych lub inne działania ze strony centralnego układu nerwowego są dokuczliwe dla chorego.

Zwrócono uwagę na potencjalną toksyczność w stosunku do przewodu pokarmowego, nerek i układu krążenia. Wskazano na czynniki ryzyka i sposoby zapobiegania działaniom toksycznym.

U chorych z ryzykiem kadiotoksyczności preferowany jest ibuprofen lub naproksen. (Uwaga: zarówno ibuprofen, jak i naproksen blokują dostęp kwasu acetylosalicylowego do centrum aktywnego COX w płytkach krwi. W związku z tym mogą całkowicie niwelować działanie antyagregacyjne).

Bezpieczeństwo leczenia NLPZ powinno być monitorowane. Przy braku innych objawów, co trzy miesiące powinno wykonywać się następujące badania: pomiar ciśnienia tętniczego, BUN, stężenie kreatyniny, enzymy wątrobowe, morfologię.