W ocenie ryzyka należy uwzględnić też dodatkowe aspekty wpływające na bezpieczeństwo leczenia.

U chorych z wysokim ryzykiem kardiotoksyczności, tj. osób z wywiadem choroby sercowo-naczyniowej lub jej powikłaniami, NLPZ stosowane razem z antykoagulantami takimi jak warfaryna lub heparyny mogą istotnie zwiększać ryzyko poważnych powikłań krwotocznych.

Należy zaprzestać stosowania NLPZ, jeśli pojawią się lub nasilą objawy niewydolności krążenia lub nadciśnienie tętnicze. U chorych z ryzykiem kardiotoksyczności preferowany jest ibuprofen lub naproksen.[16] Przy czym należy pamiętać, że zarówno ibuprofen, jak i naproksen blokują dostęp kwasu acetylosalicylowego do centrum aktywnego COX w płytkach krwi i nie powinny być stosowane u chorych otrzymujących profilaktykę kwasem acetylosalicylowym.

Wybór NLPZ powinien uwzględniać ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego i układu krążenia u konkretnego chorego. W ocenie należy również brać pod uwagę profilaktyczne stosowanie kwasu acetylosalicylowego.

Nefrotoksyczność

Ryzyko uszkodzenia nerek przez NLPZ u osób zdrowych jest niewielkie. W takich sytuacjach można jedynie liczyć się z przejściowym zmniejszeniem filtracji kłębkowej. Toksyczność NLPZ może ujawniać się w sytuacjach aktywacji układu renina-angiotensyna, kiedy dla utrzymania prawidłowego przepływu nerkowego konieczny jest rozkurczający wpływ prostaglandyn.

Zagrożenie uszkodzeniem nerek pod wpływem NLPZ jest szczególnie prawdopodobne u osób starszych – powyżej 60. r.ż., odwodnionych, chorujących na nadciśnienie tętnicze, stosujących leki diuretyczne, z upośledzoną funkcją nerek, cukrzycą. Dodatkowymi czynnikami ryzyka jest stosowanie radiologicznych środków kontrastujących, aminoglikozydów, gentamycyny, a w onkologii – chemioterapeutyków wydalanych przez nerki.

Decyzja o rozpoczęciu leczenia NLPZ powinna być poprzedzona analizą czynników ryzyka. W czasie leczenia przewlekłego z użyciem NLPZ wymagana jest okresowa kontrola funkcji nerek.

W zapobieganiu nefrotoksyczności należy brać pod uwagę:

• wiek powyżej 60 lat,
• odwodnienie,
• niewydolność nerek,
• jednoczesne stosowanie innych leków neurotoksycznych oraz chemioterapeutyków wydalanych przez nerki.[16]

NLPZ w wytycznych leczenia bólów nowotworowych

Zalecenia PTOK[17]

W polskich opracowaniach poświęconych leczeniu bólów nowotworowych najwięcej uwagi poświęca się stosowaniu leków opioidowych. NLPZ i paracetamol tradycyjnie umieszczane są na I i dalszych stopniach drabiny analgetycznej bez komentowania ich skuteczności. Co najwyżej zwraca się uwagę na działania niepożądane.

Wytyczne Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej nie odbiegają od tradycyjnego schematu. NLPZ i paracetamol umieszczone są samodzielnie na I stopniu drabiny analgetycznej oraz na II i III stopniu jako uzupełnienie leczenia opioidami. Wymieniono też konkretne preparaty z tej grupy: paracetamol, ibuprofen, diklofenak, ketoprofen oraz metamizol jako lek dodatkowy, interwencyjny.[17] W wyborze leków kierowano się ich zrównoważonym stosunkiem skuteczność-bezpieczeństwo oraz obserwowanymi zwyczajami polskich onkologów. Autorzy wytycznych podzielają opinię, że na podstawie istniejących danych nie można wytypować tzw. najlepszego NLPZ, a przy wyborze lekarze często kierują się doświadczeniem w stosowaniu konkretnych preparatów. 

Wytyczne ESMO[18]

Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO), podobnie jak w innych opracowaniach, umieszczają NLPZ i paracetamol na I stopniu drabiny (leczenie bólu łagodnego) oraz jako leki uzupełniające w leczeniu bólów umiarkowanych (II stopień) i silnych (III stopień).

Zalecenia sformułowano następująco:

• Paracetamol lub NLPZ są skuteczne w leczeniu bólu o umiarkowanym nasileniu.
• Paracetamol lub NLPZ są skuteczne w leczeniu bólów o każdym nasileniu przynajmniej w krótkim okresie, gdy nie ma przeciwwskazań do ich podania.
• W leczeniu słabych i umiarkowanych bólów słabe opioidy, takie jak kodeina, tramadol czy dihydrokodeina, powinny być stosowane w połączeniu z lekami nieopioidowymi (NLPZ, paracetamol).
• Jako alternatywę do leczenia słabymi opioidami należy rozważać podawanie małych dawek silnych opioidów w połączeniu z lekami nieopioidowymi.

Wskazano, że zalecenia dotyczące łączenia paracetamolu i NLPZ z opioidami oparte są na słabych dowodach. Jako korzystne efekty łączenia tych grup leków wymieniono możliwość zmniejszenia dawek leków opioidowych.

Zalecenia ESMO wskazują też na użyteczność NLPZ w leczeniu bólów neuropatycznych:

• Chorzy z bólem neuropatycznym powinni być leczeni analgetykami nieopioidowymi i opioidami.
• Chorzy ci powinni otrzymywać trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne albo leki przeciwdrgawkowe, w zależności od obserwowanych działań niepożądanych.

Na podstawie istniejących doniesień nie da się wskazać większej skuteczności lub bezpieczeństwa któregoś z NLPZ w porównaniu z innymi. W przypadkach długotrwałego leczenia NLPZ lub selektywnymi inhibitorami COX-2 konieczna jest okresowa ocena uwzględniająca kontrolę potencjalnych objawów toksycznych. Ocena powinna dotyczyć krwawień z przewodu pokarmowego, dysfunkcji płytek krwi, niewydolności nerek.