Błędne przekonanie

Stopień zaawansowania nowotworu można w sposób pewny przewidzieć przed operacją tarczycy, a w związku z tym – prawidłowo zaplanować jej zakres.

Skutek

Narażenie pacjentki z przedoperacyjnym rozpoznaniem raka brodawkowatego tarczycy na dwukrotną operację. Znaczne utrudnienie pooperacyjnej obserwacji w kierunku wznowy procesu nowotworowego.

Komentarz

Fot. 4. Zabieg całkowitego wycięcia tarczycy ze śródoperacyjnym ciągłym monitorowaniem aktywności nerwu krtaniowego wstecznego. Widoczna jest sonda stymulująca nerw; mięśniowe potencjały czynnościowe rejestrowane są przez elektrodę umieszczoną w rurce intubacyjnej. Neuromonitoring ułatwia lokalizację nerwów i pozwala na obserwację ich aktywności podczas zabiegu operacyjnego, przez co zmniejsza się ryzyko pooperacyjnych zaburzeń ruchomości fałdów głosowych.

Rozpoznanie mikroraka brodawkowatego tarczycy, czyli pojedynczego ogniska raka brodawkowatego, którego największy wymiar nie przekracza 10 mm, nieprzechodzącego przez torebkę tarczycy i bez przerzutów do węzłów chłonnych szyi, co w klasyfikacji TNM odpowiada stopniowi zaawansowania pT1aN0, powinno być rozpoznaniem pooperacyjnym. Zgodnie z zaleceniami (Diagnostyka i leczenie raka tarczycy – rekomendacje polskie przygotowane przez Polską Grupę do spraw Nowotworów Endokrynnych w roku 2010) znalezienie w materiale histopatologicznym tarczycy operowanej z innego powodu (np. wola guzkowego) mikroogniska raka brodawkowatego w całkowicie wyciętym płacie nie zawsze zobowiązuje do przeprowadzenia zabiegu radykalizującego. Natomiast stwierdzenie raka tarczycy na podstawie przedoperacyjnej biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej przed zabiegiem operacyjnym stanowi wskazanie do postępowania zgodnego z algorytmem, czyli do całkowitego wycięcia tarczycy wraz z węzłami przedziału środkowego szyi (fot. 4). Takie postępowanie jest zalecane, ponieważ przed operacją nie można założyć, że jest to jedyne ognisko nowotworu, ani że nie dał on przerzutów do węzłów chłonnych.

Jak przedstawiono powyżej, niedoszczętne wycięcie tarczycy ogranicza możliwości diagnostyczne – praktycznie wykluczając przeprowadzenie miarodajnej scyntygrafii jodem promieniotwórczym ¹³¹I. Problemem jest nie tylko niedostatecznie wysokie stężenie TSH, które można by podnieść, stosując domięśniowo rekombinowaną tyreotropinę, lecz wielokrotnie mniejsza zdolność wychwytu jodu przez przerzuty raka tarczycy w porównaniu z utkaniem zdrowego gruczołu. Wychwyt jodu przez gruczoł dotknięty chorobą Hashimoto jest niemożliwy do przewidzenia (w zależności od okresu choroby jodochwytność tarczycy może być zwiększona, prawidłowa lub obniżona).

Podwyższenie przeciwciał anty-TG stwierdza się u chorych na raka brodawkowatego tarczycy stosunkowo często (7,5-25 proc.), nawet wówczas, gdy nie rozpoznawano u nich wcześniej choroby autoimmunologicznej tarczycy. Obecne we krwi pacjenta przeciwciała, które mogą wiązać się z tyreoglobuliną, zaniżają wynik stężenia tyreoglobuliny oceniany metodą immunometryczną (IMA). W przypadku stosowania metody radioimmunometrycznej (RIA), wynik może być zaniżony lub zawyżony. W związku z tym podwyższenie stężenia przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie sprawia, że wynik pomiaru jej stężenia jest niemiarodajny i nie może być ono uważane za wiarygodny marker prognostyczny. Zauważono, że u chorych po całkowitym wycięciu tarczycy i leczeniu jodem promieniotwórczym, u których nie stwierdza się przetrwałej choroby nowotworowej ani wznowy, stężenie przeciwciał anty-TG obniża się, zbliżając się do normy w ciągu dwóch lat po leczeniu, co jest związane z eliminacją antygenu, jakim jest tyreoglobulina.

Próba wyjaśnienia choremu, że należy go poddać reoperacji tarczycy w celu umożliwienia monitorowania choroby nowotworowej, przy najlepszych intencjach, może zachwiać jego wiarą w kompetencje lekarzy.

Przypadek czwarty

Fot. 5. Badanie histopatologiczne: rak brodawkowaty tarczycy, barwienie HE (hematoksyliną-eozyną). Po prawej stronie u dołu widoczne są mikrozwapnienia. Powiększenie 40 x.

Fot. 6. Badanie histopatologiczne: rak brodawkowaty tarczycy. Barwienie IHC (immunohistochemiczne) ekspresji CK-19. Powiększenie 40 x.

Pacjentka lat 63 zgłasza się po raz pierwszy do Poradni Endokrynologicznej Centrum Onkologii. Jest po operacji całkowitego wycięcia gruczołu tarczowego z powodu rozpoznania raka brodawkowatego tarczycy na podstawie BACC guzka tarczycy, potwierdzonego w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym (fot. 5, 6). W celu uzupełnienia diagnostyki po operacji u chorej wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej z kontrastem dożylnym.

Błędne przekonanie

Po operacji z powodu każdego nowotworu złośliwego należy przeprowadzić tzw. staging, w ramach którego wykonuje się tomografię komputerową ze środkiem cieniującym.

Skutek

Podanie pacjentce z rozpoznaniem zróżnicowanego raka tarczycy dużego ładunku jodu zawartego w radiologicznym środku cieniującym przed leczeniem z zastosowaniem jodu promieniotwórczego ¹³¹I.

Fot. 7. Scyntygrafia poterapeutyczna całego ciała u 17-letniej pacjentki po operacji całkowitego wycięcia gruczołu tarczowego z powodu raka brodawkowatego tarczycy, leczonej po raz pierwszy izotopem promieniotwórczym jodu ¹³¹I o aktywności 3,7 GBq. Oprócz gromadzenia jodu promieniotwórczego w pozostałościach miąższu tarczycy uwidocznił się patologiczny wychwyt w obrębie klatki piersiowej, odpowiadający mikroprzerzutom raka brodawkowatego do płuc, niewidocznym w innych (radiologicznych) badaniach obrazujących. Chora została trwale wyleczona.