Dostęp Otwarty

Stany nagłe

Koordynator działu: dr n. med. Dariusz M. Kowalski1
1Klinika Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Ostre stany kardiologiczne w leczeniu guzów litych

Dr n. med. Sebastian Szmit2

2Klinika Krążenia Płucnego i Chorób Zakrzepowo-Zatorowych, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego Europejskie Centrum Zdrowia Otwock

Lek. Magdalena Zaborowska-Szmit3

3Klinika Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej, Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie Warszawa

Adres do korespondencji: Dr n. med. Sebastian Szmit, Klinika Krążenia Płucnego i Chorób Zakrzepowo-Zatorowych, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Europejskie Centrum Zdrowia Otwock, 05-400 Otwock, ul. Borowa 14/18

Ostra zatorowość płucna i ostra niewydolność serca są nadal głównymi przyczynami umieralności chorych na nowotwory.[1,2] Zapobieganie zgonom sercowo-naczyniowym jest obecnie jednym z głównych zadań nowej dziedziny naukowej, tzw. kardioonkologii.[3] Znajomość patogenezy oraz czynników ryzyka jest pierwszym krokiem do poszukiwania efektywnegoi ostra niewydolność serca są nadal głównymi przyczynami umieralności chorych na nowotwory.[1,2] Zapobieganie zgonom sercowo-naczyniowym jest obecnie jednym z głównych zadań nowej dziedziny naukowej, tzw. kardioonkologii.[3] Znajomość patogenezy oraz czynników ryzyka jest pierwszym krokiem do poszukiwania efektywnego leczenia wymienionych ostrych stanów kardiologicznych i skutecznego im zapobiegania.

Powołane w 2009 roku International CardiOncology Society koordynuje szereg badań naukowych związanych z problematyką ostrych stanów kardiologicznych występujących podczas leczenia guzów litych. W Polsce wiele działań w tym zakresie jest podejmowanych przez lekarzy zrzeszonych w East European Branch of International CardiOncology Society.[4]

Ostra zatorowość płucna

Patogeneza

Choroba nowotworowa powoduje szereg typowych zaburzeń w układzie krzepnięcia krwi.[5] Aktywna choroba nowotworowa stanowi istotny czynnik ryzyka dla zdarzeń zakrzepowo-zatorowych.[6,7] Wśród czynników patogenezy zakrzepicy i zatorowości płucnej u chorych na nowotwory główną rolę odgrywa wzrost stężenia substancji o działaniu prozakrzepowym, dysfunkcja płytek krwi, uszkodzenie śródbłonka i zastój żylny. Wśród mechanizmów związanych z leczeniem przeciwnowotworowym i prowadzących do powikłań zakrzepowo-zatorowych wymienia się: ostre uszkodzenie ściany naczyń, podostre uszkodzenie śródbłonka, zmniejszenie aktywności inhibitorów krzepnięcia (antytrombina III, białko C i S), aktywację płytek krwi.[8]

Wystąpienie zatorowości płucnej wydaje się istotnie zwiększać śmiertelność chorych na nowotwory, ponadto wykazano prawdopodobny związek z większą agresywnością nowotworu i gorszą odpowiedzią na leczenie wyrażającą się skróceniem czasu wolnego od progresji.[9]

Czynniki ryzyka

Obecność chorób współistniejących, infekcje, unieruchomienie z dowolnego powodu oraz starszy wiek dodatkowo zwiększają ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.[10] Dotychczas rozpoznano wiele czynników ryzyka związanych albo z typem choroby nowotworowej, albo ze sposobem leczenia przeciwnowotworowego, albo z indywidualną charakterystyką chorego:[11,12]

a) związane z chorobą nowotworową: stadium z przerzutami odległymi, rozpoznanie histopatologiczne gruczolakoraka, pierwsze trzy-sześć miesięcy od momentu rozpoznania nowotworu,

b) związane ze sposobem leczenia przeciwnowotworowego: niektóre cytostatyki (np. cisplatyna), leki hamujące angiogenezę, leki hormonalne, przetoczenia koncentratów krwinek czerwonych, białka stymulujące erytropoezę, radioterapia, obecność cewników żylnych, zabieg operacyjny trwający dłużej niż 60 minut,

c) związane z indywidualną charakterystyką chorego: starszy wiek, rasa czarna, współistniejąca choroba wieńcowa lub choroba płuc, choroby nerek, stany zapalne, otyłość, niska aktywność fizyczna, przebyte incydenty zakrzepowo-zatorowe, rozpoznane trombofilie w rodzinie.

Leczenie

W dokumencie z 2011 roku ESMO Guidelines Working Group wskazuje, że celem leczenia żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych jest zapobieganie zgonom w przebiegu zatorowości płucnej, zapobieganie nawrotom zdarzeń zakrzepowo-zatorowych oraz w obserwacji długoterminowej – zapobieganie takim klinicznym powikłaniom jak zespół pozakrzepowy i nadciśnienie płucne zakrzepowo-zatorowe.[13]

Początkowe leczenie ostrej fazy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych na nowotwory jest takie samo jak u pacjentów bez rozpoznanej choroby nowotworowej. Polega ono na zastosowaniu jednej z poniższych opcji terapeutycznych:

  • podskórnie heparyny drobnocząsteczkowej w dawce dostosowanej do masy ciała: 200 U aktywności anty-Xa na kg masy ciała raz dziennie (np. dalteparyna) lub 100 U aktywności anty-Xa na kg masy ciała dwa razy dziennie (np. enoksaparyna 1 mg/kg masy ciała dwa razy dziennie),
  • dożylnie heparyny niefrakcjonowanej: początkowo bolus 5000 IU, następnie w ciągłym wlewie w dawkach gwarantujących wydłużenie aPTT w zakresie 1,5-2,5 wartości wyjściowej (przeciętnie około 30 000 IU przez 24 godz.).

U chorych z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 25-30 ml) heparyna niefrakcjonowana lub heparyna drobnocząsteczkowa powinna być podawana z równoczesnym monitorowaniem aktywności anty-Xa (klasa zaleceń I; stopień wiarygodności A).

Leczenie trombolityczne należy rozważyć w sytuacjach szczególnych, takich jak zatorowość płucna wysokiego ryzyka lub masywna anatomicznie zakrzepica biodrowo-udowa zagrażająca martwicą tkanek kończyny dolnej.

ESMO Guidelines Working Group, bazując na dostępnych badaniach klinicznych z randomizacją, zaleca długoterminowe leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi przez sześć miesięcy z wykorzystaniem 75-80 proc. dawki terapeutycznej (wyjściowej), tj. 150 U aktywności anty-Xa na kg masy ciała raz dziennie (klasa zaleceń I; stopień wiarygodności A). Niemniej optymalny czas trwania wtórnej długoterminowej profilaktyki przeciwzakrzepowej nie został jednoznacznie określony. Niektórzy eksperci sugerują okres nawet dłuższy niż sześć miesięcy, zwłaszcza u chorych z szacowanym wysokim ryzykiem nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

W dokumencie z 2013 roku American Society of Clinical Oncology wskazuje na wyższość heparyn drobnocząsteczkowych nad heparyną niefrakcjonowaną w początkowym leczeniu (5-10 dni) powikłań zakrzepowo-zatorowych, jeśli nie ma współistniejącej ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 30 mL/min).[14] Wskazanie jest oparte na wynikach metaanalizy Cochrane, która wskazuje na korzyść heparyn drobnocząsteczkowych względem heparyny niefrakcjonowanej w aspekcie ryzyka śmiertelności w obserwacji trzymiesięcznej (RR = 0,71; 95-proc. CI: 0,52-0,98).[15] Jednak autorzy sugerują pewną ostrożność w interpretacji z uwagi na stosunkowo niską jakość metodologiczną niektórych badań.

Small 6977

Tabela 1. Leczenie ostrej zatorowości płucnej i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych na nowotwory