Dostęp Otwarty

Pamiętaj o zasadach

Najczęstsze błędy we współpracy na linii onkolog – patomorfolog

Prof. dr hab. med. Anna Nasierowska-Guttmejer

Prezes Polskiego Towarzystwa Patologów, Zakład Patomorfologii CSK MSW w Warszawie

Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Anna Nasierowska-Guttmejer, Zakład Patomorfologii CSK MSW w Warszawie, ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa, tel. 22 508 12 30, e-mail: anna.nasierowska@cskmswia.pl

Small nasierowska ww004 x opt

fot. Włodzimierz Wasyluk

Proces rozpoznania i leczenia nowotworów jest efektem współpracy lekarzy wielu specjalności, w tym nie tylko onkologicznych. Rozpoznanie patomorfologiczne stanowi podstawę przy wyborze metody leczenia chorych. Opiera się ono na standardowo ocenianych parametrach, takich jak typ histologiczny, stopień dojrzałości i stopień zaawansowania nowotworu oraz resekcyjności guza na podstawie marginesów chirurgicznych. Dodatkowo, w dobie personalizacji leczenia chorych na nowotwory, badane są specjalnymi metodami immunohistochemicznymi i molekularnymi czynniki prognostyczne i predykcyjne. Parametry te są specyficzne narządowo. Prawidłowa ich ocena ma bardzo duże znaczenie kliniczne, gdyż determinuje wybór postępowania terapeutycznego. Brak dobrej współpracy między onkologiem i patomorfologiem, opartej na powszechnie obowiązujących zaleceniach i wytycznych do postępowania diagnostycznego w onkologii, może w niekorzystny sposób wpłynąć na leczenie chorych.

Zasady przesyłania materiału do badania do zakładu patomorfologii

W dzisiejszej dobie patomorfolog nie ustala rozpoznania wyłącznie na podstawie obrazu mikroskopowego, tak jak to bywało kilkadziesiąt lat temu, ale uwzględnia dane kliniczne, badania biochemiczne i obrazowe. Często istotna jest także bezpośrednia rozmowa z onkologiem.

A. Skierowanie na badanie patomorfologiczne. Najważniejszą formą kontaktu między onkologiem i patomorfologiem jest skierowanie na badanie, które jest dołączane do materiału cytologicznego lub tkankowego przysyłanego do zakładu patomorfologii.

Small 5837

Tabela 1. Dane wymagane na skierowaniu dostarczanym do Zakładu Patomorfologii wraz z pobranym do badania materiałem

Brak niezbędnych informacji od onkologa dla patomorfologa na skierowaniu to najczęstszy i podstawowy błąd we współpracy między lekarzami. W tabeli 1 wymieniono dane, które powinny znajdować się na skierowaniu.

Powyższe skierowanie należy dołączyć do naczynia z pobranym do badania materiałem cytologicznym lub histopatologicznym. Pojemnik powinien być szczelnie zamknięty oraz opisany danymi pacjenta: imieniem i nazwiskiem, rodzajem i miejscem pobrania materiału. Wymienione dane powinny być umieszczone na plastrze (metoda tradycyjna) lub kodzie paskowym.

B. Utrwalenie i zabezpieczenie materiału. Ważny jest sposób zabezpieczenia materiału przez klinicystę, a to zależy od metody pobrania. Nieprzestrzeganie niżej opisanych warunków przysyłania materiału do zakładu patomorfologii to drugi zasadniczy błąd we współpracy między klinicystą i patomorfologiem.

Materiał cytologiczny. Rozmazy cytologiczne (z szyjki macicy, z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej) należy utrwalić natychmiast po pobraniu komercyjnymi utrwalaczami lub alkoholem.

Opóźnione zabezpieczenie materiału powoduje cytolizę komórek, która utrudnia lub uniemożliwia ich ocenę i ustalenie rozpoznania. Płyn z jamy ciała do oceny elementów komórkowych należy przysłać nieutrwalony do zakładu patomorfologii.

Materiał histopatologiczny. W przypadku oceny materiału tkankowego powszechnie akceptowanym utrwalaczem jest 10-proc. zbuforowana formalina (4-proc. roztwór wodny formaldehydu zbuforowany do pH 7,2). Prawidłowe utrwalenie materiału zapewni dziesięć objętości utrwalacza przypadające na jedną objętość materiału tkankowego. Dodatkowe wymagania dotyczą sposobu ułożenia biopsji po jej pobraniu. Wycinki pobrane endoskopowo, biopsję gruboigłową z piersi, wątroby lub gruczołu krokowego należy umieścić na bibule, a w niektórych przypadkach oznaczyć tuszem margines (dotyczy biopsji z gruczołu krokowego).

Materiał operacyjny wymaga szczególnej współpracy chirurga i patomorfologa.

  • Na bloku operacyjnym (bez obecności patomorfologa) nie powinien on być przecinany przez chirurga, np. w celu pobrania tkanki do innych badań (naukowych). Takie postępowanie może w istotny sposób utrudnić ocenę nowotworu, a nawet w skrajnych przypadkach uniemożliwić ustalenie diagnozy.
  • Zgodnie z powszechnie zalecanymi procedurami chirurg winien tuszem, według ustalonego schematu, oznaczyć marginesy istotne dla oceny resekcyjności nowotworu, np. w przypadku oszczędzających operacji raka piersi lub raka trzustki (margines zaotrzewnowy).
  • Jeżeli zakład patomorfologii jest na miejscu w szpitalu, nieutrwalony materiał pooperacyjny należy bezzwłocznie do niego przesłać. W przypadkach, gdy materiał chirurgiczny przesyłany jest do innego odległego miejsca, należy
    • a. przestrzegać czasu utrwalania i transportu (na przykład preparat raka piersi w celu oceny ekspresji receptorów steroidowych i HER2 powinien znaleźć się w utrwalaczu do 20 minut od momentu usunięcia i nie może być utrwalany dłużej niż 48 godzin),
    • b. duży materiał operacyjny, np. pierś, przełyk, żołądek, jelito grube, macica przeciąć i odpowiednio położyć na płytce styropianowej, korkowej lub innej (dotyczy przełyku, żołądka lub jelita grubego z guzem). Utrwalanie dużego materiału pooperacyjnego bez przecięcia powoduje autolizę nowotworu i uniemożliwia prawidłowe wykonanie oraz ocenę badania patomorfologicznego, w tym analizę immunohistochemiczną i molekularną czynników predykcyjnych. 

Podsumowanie

Odpowiednie dane na skierowaniu materiału do badania patomorfologicznego oraz optymalne postępowanie z preparatami cytologicznymi, biopsyjnymi i pooperacyjnymi wpływają w decydujący sposób na jakość oceny patomorfologa. Cytoliza lub autoliza źle utrwalonego preparatu mogą uniemożliwić prawidłowe wykonanie diagnozy patomorfologicznej. Niekiedy może to nawet skutkować utratą tkanek do oceny czynników predykcyjnych przydatnych w terapii celowanej, badanych metodami immunohistochemicznymi i molekularnymi.

Wybór optymalnej metody diagnostycznej przez onkologa

Small 5716

Tabela 2. Techniki pobrania materiału cytologicznego i histopatologicznego do oceny patomorfologicznej

Diagnostyka patomorfologiczna wiąże się z możliwościami i ograniczeniami, w zależności od metody pobrania materiału cytologicznego lub histopatologicznego przez onkologa. Wybór techniki powinien uwzględniać wskazania powszechnie uznane za optymalne do uzyskania diagnozy. W każdej metodzie są ograniczenia, które mogą wpłynąć na wyciągnięcie błędnych lub powierzchownych wniosków przez patomorfologa. W tabeli 2 przedstawiono możliwości i ograniczenia oceny patomorfologicznej, w zależności od rodzaju otrzymanego do badania materiału.

Opisane wyżej techniki pobrania materiału cytologicznego i histopatologicznego do diagnostyki patomorfologicznej mają wskazania i ograniczenia. Aby uniknąć błędu niedodiagnozowania lub przediagnozowania badanej zmiany przez patomorfologa (zwłaszcza w małej, kilkumilimetrowej biopsji pobranej przez klinicystę), istotne jest wybranie przez onkologa w danym przypadku optymalnej metody pobrania materiału, pozwalającej ustalić rozpoznanie nowotworu, jak również ocenić istotne narządowo czynniki prognostyczne i predykcyjne. Współpraca z patomorfologiem w tym zakresie prowadzi do obiektywizacji i powtarzalności metod postępowania z materiałem diagnostycznym, ułatwia interpretację trudnych i niejednoznacznych zmian oraz może skrócić czas oczekiwania chorego na rozpoznanie.