Dostęp Otwarty

Unikaj powikłań

Opieka nad rekonwalescentem po przeszczepieniu szpiku

Dr n. med. Ewa Karakulska-Prystupiuk

Prof. dr hab. med. Wiesław Wiktor Jędrzejczak

Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: Dr n. med. Ewa Karakulska-Prystupiuk, Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa

W ciągu ostatnich lat liczba wykonywanych zabiegów przeszczepienia komórek krwiotwórczych systematycznie wzrasta. Rokrocznie w Polsce wykonuje się ponad 1200 takich transplantacji i żyje już kilka tysięcy osób, które przebyły takie zabiegi. O ile podstawową opiekę nad rekonwalescentem po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych powinna sprawować poradnia transplantacyjna ośrodka, w którym miał on wykonany zabieg, to coraz częściej rekonwalescenci mogą szukać pomocy poza ośrodkami transplantacyjnymi, a wiedza dotycząca postępowania z takimi osobami musi stać się bardziej powszechna.

W większości przypadków pacjent zgłaszający się do innego ośrodka będzie miał przy sobie karty informacyjne, a często także pisemne instrukcje dotyczące postępowania i zawierające numery telefonów alarmowych do ośrodka, który wykonał przeszczepienie. Należy z tego skorzystać i w przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących postępowania i opieki podjąć próbę bezpośredniego skontaktowania się z ośrodkiem transplantacyjnym, aby wspólnie ustalić tok postępowania.

Przypomnijmy, że przeszczepienie szpiku jest zabiegiem, w którym macierzyste komórki krwiotwórcze dawcy zostają podane biorcy celem całkowitego lub częściowego zastąpienia i odbudowy jego układu krwiotwórczego. Procedura obejmuje zabiegi autologiczne, w których pacjent jest sam dla siebie dawcą oraz alogeniczne, w których komórki krwiotwórcze uzyskuje się od innej osoby (dawcy rodzinnego lub niespokrewnionego). Komórki krwiotwórcze można pobierać bezpośrednio ze szpiku (przeszczepienie szpiku) albo z krwi pępowinowej, ale najczęściej pobiera się je z krwi obwodowej, wykorzystując procedurę mobilizacji. Mobilizacja jest zabiegiem mającym na celu przemieszczenie macierzystych komórek krwiotwórczych ze szpiku do krwi obwodowej, aby je z niej pobrać, z wykorzystaniem rekombinowanego czynnika wzrostu (G-CSF), a u chorych także niektórych cytostatyków.

Do zabiegu przeszczepienia chory zostaje przygotowany według protokołu kondycjonowania, który obejmuje chemioterapię (a niekiedy także radioterapię) w dawkach znacznie wyższych niż konwencjonalne. Celem kondycjonowania jest uzyskanie nieodwracalnego zniszczenia własnego szpiku biorcy (w zamierzeniu razem z jego chorobami), czyli efektu mieloablacji. Toksyczność kondycjonowania mieloablacyjnego (myeloablative conditioning – MAC) jest więc z założenia wysoka. U chorych starszych oraz wysokiego ryzyka powikłań narządowych stosuje się zabiegi o zredukowanej intensywności kondycjonowania (reduced intensity conditioning – RIC), w których do ostatecznej eliminacji choroby podstawowej wykorzystuje się mechanizm reakcji odpornościowej komórek dawcy przeciwko komórkom nowotworowym biorcy.

Najważniejszym i potencjalnie śmiertelnym powikłaniem transplantacji alogenicznych komórek krwiotwórczych (występującym częściej po kondycjonowaniu o zredukowanej intensywności RIC) jest choroba przeszczep przeciw gospodarzowi (PPG). Można wyróżnić jej ostrą i przewlekłą postać. Przyczyną choroby jest reakcja, w której komórki odpornościowe dawcy rozpoznają obce komórki biorcy i usiłują je odrzucić.

Wśród rekonwalescentów po transplantacji szpiku są:

  • pacjenci po w pełni udanym zabiegu, wymagający jedynie nadzoru i działań profilaktycznych, np. szczepień ochronnych,
  • chorzy z powikłaniami (z przewlekłą chorobą PPG albo polekowymi dysfunkcjami narządowymi),
  • pacjenci z nawrotem choroby zasadniczej mimo przeszczepienia.

W opiece nad rekonwalescentem warto pamiętać, że najczęściej problemy, z jakimi zgłasza się pacjent po transplantacji, są związane z tym zabiegiem lub chorobą, z powodu której został wykonany. Nie wyklucza to oczywiście sytuacji, w których pojawia się nowy, dodatkowy problem zdrowotny, wymagający rozwiązania niezależnie od faktu przebycia zabiegu.

Znaczenie problemów zdrowotnych u rekonwalescentów po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych

Zależy ono od rodzaju zabiegu i wskazania, z jakiego go wykonano oraz od czasu, jaki od niego upłynął.

Zabiegi przeszczepienia autologicznego wykonywane są najczęściej u chorych z nowotworami układu chłonnego. Najczęstszym problemem po autotransplantacji jest nawrót choroby wyjściowej, a następnie zakażenia bakteryjne, grzybicze i wirusowe (zwłaszcza nakładające się na nawrót choroby lub u osób ze słabą funkcją przeszczepu). Należy pamiętać, że u chorych na szpiczaka plazmocytowego i amyloidozę przeszczepienie autologiczne jest wykonywane bez możliwości wyleczenia i u tych chorych prędzej czy później dochodzi do nawrotu. Dlatego bardzo ważna w tych przypadkach jest systematyczna ocena kontrolna badań laboratoryjnych (morfologia, OB, proteinogram, pełne elektrolity, badanie ogólne moczu). Istotnym powikłaniem zabiegu autologicznego są też zaburzenia czynności narządów wewnętrznych, zwłaszcza tych, które już wykazywały dysfunkcję przed przeszczepieniem.

Wskazaniem do przeszczepienia alogenicznego są przede wszystkim ostre białaczki. Taki zabieg umożliwia uzyskanie dodatkowego efektu przeciwnowotworowego wynikającego z reakcji limfocytów dawcy przeciw komórkom białaczkowym, nazywanej reakcją przeszczepu przeciw białaczce (GvL – Graft versus Leukemia). Ta dodatkowa eliminacja komórek nowotworowych zmniejsza ryzyko nawrotu w porównaniu z przeszczepieniem autologicznym. Najczęstszymi powikłaniami alotransplantacji są: choroba przeszczep przeciw gospodarzowi i zakażenia. Chorzy po alotransplantacji z zastosowaniem kondycjonowania o zredukowanej intensywności (RIC) mają większe ryzyko nawrotu choroby podstawowej, ale też wyższe ryzyko niewydolności przeszczepu w porównaniu z kondycjonowaniem mieloablacyjnym (MAC). Niewydolność przeszczepu rozpoznaje się na podstawie badania szpiku, w którym brak jest komórek prekursorowych linii erytro-, granulo- i megakariocytowej, a komórkowość szpiku jest znacznie zmniejszona.

Small 5729

Tabela 1. Znaczenie problemów zdrowotnych u rekonwalescentów po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych zależnie od rodzaju zabiegu

Ponieważ do zabiegu RIC kwalifikowane są osoby starsze, ze schorzeniami towarzyszącymi, częstym problemem są niewydolności narządów wewnętrznych. Względne znaczenie problemów zdrowotnych u rekonwalescentów po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych zależnie od rodzaju zabiegu przedstawiono w tabeli 1.

Small 5753

Tabela 2. Znaczenie występowania problemów zdrowotnych u rekonwalescentów po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych zależnie od choroby wyjściowej

Na wyniki zabiegu przeszczepienia największy wpływ ma nasilenie choroby i stan ogólny chorego poddanego zabiegowi. Brak remisji choroby nowotworowej przed transplantacją wiąże się z bardzo dużym ryzykiem niepowodzenia, związanym z nawrotem choroby oraz powikłaniami infekcyjnymi. Najwyższe ryzyko niewydolności przeszczepu dotyczy transplantacji wykonywanych z powodu chorób nienowotworowych, np. ciężkiej anemii aplastycznej, ponieważ takie zabiegi są poprzedzone niemieloablacyjnym kondycjonowaniem, opartym jedynie na immunoablacji, tj. zniszczeniu układu odpornościowego biorcy, i chorzy byli wcześniej wielokrotnie immunizowani przetoczeniami krwi bez jednoczesnej chemioterapii. Względne znaczenie występowania problemów zdrowotnych u rekonwalescentów po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych zależnie od choroby wyjściowej przedstawiono w tabeli 2.

Występowanie powikłań jest uzależnione także od czasu, który upłynął od zabiegu. W ciągu pierwszych miesięcy największym zagrożeniem są zakażenia. Zabiegi przeszczepienia komórek krwiotwórczych prowadzą do uszkodzenia układu odpornościowego. Regeneracja odporności jest procesem wieloetapowym, a jej pełna odbudowa następuje często dopiero po upływie kilku lat. Gdy chory opuszcza oddział transplantacji i jest przekazywany do opieki ambulatoryjnej, proces ten nie jest zakończony. W ciągu co najmniej 100 dni po zabiegu utrzymują się nasilone zaburzenia odporności komórkowej, a rekonwalescenci są w tym czasie szczególnie podatni na zakażenia wirusowe i grzybicze. Rozwijająca się po przeszczepieniu odporność komórkowa jest niedostateczna także ze względu na utratę pamięci odpornościowej. Regeneracja odporności humoralnej jest także procesem długotrwałym, wielomiesięcznym. O ile ilość powstających przeciwciał jest wystarczająca, to mają one ograniczoną różnorodność i dlatego rekonwalescenci pozostają wysoce predysponowani do zakażeń m.in. bakteriami otoczkowymi. Uzasadnia to konieczność szczepień ochronnych (szczepionki inaktywowane!) i utrzymania profilaktyki przeciwwirusowej przynajmniej do końca pierwszego roku po zabiegu.

Small 5866

Tabela 3. Znaczenie występowania problemów zdrowotnych u rekonwalescentów po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych zależnie od czasu od zabiegu

Ryzyko nawrotu choroby podstawowej jest najwyższe w ciągu pierwszego roku po transplantacji, a w latach kolejnych stopniowo się zmniejsza, natomiast ryzyko rozwoju wtórnych nowotworów narządowych narasta wraz z upływem czasu od zabiegu. Najważniejszymi czynnikami ryzyka nowotworów narządowych jest zastosowana chemioradioterapia, leki immunosupresyjne, a także przewlekła postać choroby przeszczep przeciw gospodarzowi, która prowadzi do zaburzeń tolerancji odpornościowej. Radioterapia jest czynnikiem ryzyka rozwoju m.in. mięsaków, raków piersi, tarczycy, czerniaków, natomiast przewlekła postać choroby GvH – raków płaskonabłonkowych. Łącznie ryzyko wynosi około 1 proc. w skali roku. Względne znaczenie występowania problemów zdrowotnych u rekonwalescentów po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych zależnie od czasu od zabiegu przedstawiono w tabeli 3.