Podsumowując należy podkreślić, że z wyjątkiem chorych z przewlekłą chorobą przeszczep przeciw gospodarzowi, po upływie więcej niż roku od zabiegu pacjenci po transplantacji macierzystych komórek krwiotwórczych nie różnią się istotnie od innych chorych!

Podejście lekarza do biorcy przeszczepu krwiotwórczego

Pierwszorzędną rolę w ustaleniu właściwego postępowania z chorym odgrywa szczegółowe badanie podmiotowe i przedmiotowe. Zbierając wywiad, należy uwzględnić trzy grupy pytań:

• Dotyczące aktualnego problemu; ustalenie, czy jest on nowy, ostry czy przewlekły.
• Takie, których celem jest uzyskanie szerszej informacji o sytuacji zdrowotnej, w jakiej znajduje się chory, tj. ustalenie, jaki był rodzaj zabiegu – autologiczny czy alogeniczny i od jakiego dawcy: rodzinnego czy niespokrewnionego, w pełni zgodnego w HLA, czy nie, kiedy i z jakiego powodu wykonano zabieg, jakie zastosowano kondycjonowanie, jakie były powikłania zabiegu.
• Pytania o stosowane aktualnie leczenie – czy przyjmuje leki immunosupresyjne i jakie oraz jakie stosuje profilaktyczne leki przeciwinfekcyjne.
  
  

W przypadku nagłego wystąpienia nowych objawów chorobowych najważniejsze jest wykluczenie infekcji oraz wznowy choroby, która była wskazaniem do wykonania zabiegu. Warto zaznaczyć, że infekcja u chorych leczonych immunosupresyjnie, zwłaszcza leczonych przewlekle glikokortykosteroidami, może rozwijać się podstępnie. Pomimo rozwijającego się zakażenia chory może nie gorączkować, natomiast skarży się na narastające osłabienie, szybkie męczenie się, narastającą duszność itd. Uwzględnienie pytań o te objawy w wywiadzie jest bardzo ważne, zwłaszcza u chorych z neutropenią, u których infekcja może prowadzić w krótkim czasie nawet do rozwoju wstrząsu posoczniczego.

Ponadto, u pacjentów po przeszczepieniach alogenicznych należy zwrócić szczególną uwagę na występowanie objawów, które mogą być związane z ostrą postacią choroby przeszczep przeciw gospodarzowi:

• dolegliwości skórnych – świąd, pieczenie, suchość,
• śluzówkowych jamy ustnej – ból, pieczenie, trudności w przyjmowaniu pokarmu,
• objawów z przewodu pokarmowego – nudności, wymioty, biegunka, utrata masy ciała.
  
  

W wywiadzie należy uwzględnić też pytania o objawy, które mogą świadczyć o nawrocie choroby, takie jak np. bóle kostne, powiększenie węzłów chłonnych.

W przypadku zgłoszenia się chorego z problemami przewlekłymi trzeba zaznaczyć, że są one związane najczęściej z przewlekłą postacią choroby PPG, która może prowadzić do wielonarządowych, ciężkich zaburzeń, przypominających inne choroby z autoagresji, takie jak np. twardzinę układową, zespół Sjögrena (ciężki zespół suchego oka), pierwotną marskość żółciową wątroby, zarostowe zapalenie oskrzelików, zapalenie wielomięśniowe czy immunizacyjne cytopenie. Chorzy na PPG mają złożone zaburzenia odporności i wymagają przedłużonej profilaktyki przeciwinfekcyjnej. W większości otrzymują przewlekłe leczenie immunosupresyjne. Zgłaszane dolegliwości mogą być rozliczne i chorzy ci często wymagają wielospecjalistycznej opieki. Przewlekła choroba PPG jest w tej populacji chorych głównym powodem późnej śmiertelności niezależnej od nawrotu.

Problemy przewlekłe mogą być też następstwem leczenia. Najczęściej stosowanymi lekami immunosupresyjnymi po przeszczepieniu alogenicznych komórek krwiotwórczych są cyklosporyna A, glikokortykosteroidy oraz mykofenolan mofetylu. Dawki wymienionych leków i zakres stężeń terapeutycznych są zależne od czasu i rodzaju wykonanego zabiegu. Wszyscy chorzy po przeszczepieniu szpiku przez co najmniej pierwsze sześć miesięcy otrzymują także przewlekle profilaktyczne leki przeciwinfekcyjne: leki przeciwbakteryjne (fenoksymetylopenicylina), leki przeciwgrzybicze (flukonazol, itrakonazol lub posakonazol), przeciw Pnemocystis jiroveci (trimetoprim-sulfametaksazol) i leki przeciwwirusowe (najczęściej acyklowir, a w przypadku reaktywacji wirusa cytomegalii – walgancyklowir).

Ponadto istotnym problemem, ograniczającym aktywność życiową, są powikłania:

• kostne, obejmujące: osteoporozę lub martwicę jałową kości (po leczeniu glikokortykosteroidami),
• neurologiczne (polineuropatia polekowa),
• zaburzenia wielohormonalne (niedoczynność tarczycy, kory nadnerczy, hipogonadyzm).
  
  

Jednak w odróżnieniu od biorców przeszczepów unaczynionych, u biorców aloprzeszczepów komórek krwiotwórczych, którzy nie mają choroby PPG, zaprzestaje się stosowania leków immunosupresyjnych zwykle około pół roku po zabiegu.

Rekonwalescenci po transplantacji komórek krwiotwórczych mają wyższe ryzyko zachorowania na wtórne nowotwory narządowe. W wywiadzie należy uwzględnić pytania o czynniki ryzyka ich występowania, ustalić obciążenia rodzinne.

Badanie przedmiotowe chorego po transplantacji komórek krwiotwórczych powinno być zawsze staranne. Istotne jest oglądanie chorego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na kolor skóry (bladość, zażółcenie skóry), obecność wykwitów (pęcherze, zmiany liszajopodobne), wysypki (wysypka grudkowo-plamista jest typowa dla PPG), objawy skazy krwotocznej, ocenę wilgotności (nadmierna suchość w PPG) i ocenę elastyczności skóry (zmiany twardzinopodobne w PPG) oraz badanie obejmujące ocenę śluzówek jamy ustnej (zmiany zapalne, suchość, owrzodzenia [Uwaga! Niegojące się owrzodzenia błon śluzowych to ryzyko dysplazji nowotworowej]). Istotna jest ocena węzłów chłonnych dostępnych obmacywaniu (ocena wielkości, twardości, bolesności, ruchomości) oraz ocena wielkości wątroby i śledziony. Badanie powinno uwzględniać również opukiwanie klatki piersiowej (ocena dolnych granic płuc, płyn w jamie opłucnej?) oraz osłuchiwanie klatki piersiowej (ocena rytmu serca, szmeru pęcherzykowego nad polami płuc, ewentualne szmery dodatkowe) i jamy brzusznej (perystaltyka przewodu pokarmowego).

Wśród badań laboratoryjnych podstawową rolę odgrywa badanie morfologii krwi z rozmazem mikroskopowym. Istotna jest ocena wszystkich trzech linii:

• linii czerwonokrwinkowej (niedokrwistość, ocena wielkości krwinki, obecność schizocytów [fragmentów erytrocytów] – ryzyko mikroangiopatii potransplantacyjnej),
• linii białokrwinkowej (obecność nieprawidłowych komórek, bezwzględnej liczby granulocytów, liczby eozynofili – często podwyższona liczba eozynofili w postaci skórnej PPG),
• liczby płytek krwi.
  
  

Badania biochemiczne powinny obejmować parametry zapalne (CRP), podstawowe parametry wydolności nerek i wątroby, LDH, elektrolity, badanie ogólne moczu. Wskazane jest wykonanie, w razie infekcji, badań mikrobiologicznych (w okresie zachorowań – test na grypę!) oraz – w zależności od objawów klinicznych – badań obrazowych.

Postępowanie. Co można załatwić we własnym zakresie

Można i należy podjąć i prowadzić leczenie niepowikłanych infekcji o łagodnym przebiegu, np. paragrypowych, zakażeń wirusem opryszczki i półpaśca, zakażeń układu moczowego.