Dostęp Otwarty

Praktyka kliniczna

Zespoły paranowotworowe – przegląd najczęstszych jednostek

Dr n. med. Joanna Krawczyk-Lipiec

Lek. Leszek Kraj

Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: Dr n. med. Joanna Krawczyk-Lipiec, Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa

Small_joanna_krawczyk_(2)_opt

Dr n. med. Joanna Krawczyk-Lipiec

Small_kraj_leszek_opt

Lek. Leszek Kraj

Różnorodność i mała specyficzność objawów rozwijającej się choroby nowotworowej są częstą przyczyną opóźnień w diagnostyce. Stąd też zasada czujności onkologicznej nakazująca zwracanie uwagi na niespecyficzne dolegliwości. Do takich niewątpliwie należy cała gama objawów określanych jako zespoły paranowotworowe (ang. paraneoplastic syndromes – PNS).

Zespoły paranowotworowe to zaburzenia czynności narządów i układów niebędące skutkiem inwazji guza nowotworowego ani zmian przerzutowych. PNS nie są także wynikiem niedożywienia, infekcji, niedotlenienia ani powikłaniem leczenia przeciwnowotworowego. W patogenezie PNS wyróżnia się dwa mechanizmy – humoralny oraz na tle immunizacji.

Paranowotworowe objawy i zaburzenia narządowe towarzyszą różnym nowotworom, choć obserwowane są częściej w przypadku: guzów płuca, grasiczaka, raka trzustki, raka nerki, chłoniaków.

Natomiast paranowotworowy charakter mają głównie zaburzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, neurologiczne, dermatologiczne, reumatologiczne, hematologiczne, nefrologiczne.

Skuteczne leczenie nowotworu zwykle powoduje ustąpienie paranowotworowych dolegliwości, z wyjątkiem zaburzeń neurologicznych.

Świadomość, że niejasny obraz kliniczny może być maską choroby nowotworowej, jest bardzo istotna dla wczesnej diagnostyki i tym samym dla poprawy rokowania.

Nowotwory złośliwe to bardzo heterogenna grupa chorób, nie dziwi więc to, że niezwykle zróżnicowane są także objawy kliniczne, jakich doświadczają pacjenci. To właśnie różnorodność i mała specyficzność zaburzeń obserwowanych u chorego jest częstą przyczyną opóźnień w diagnostyce i tym samym w podjęciu terapii nowotworów. Stąd też zasada czujności onkologicznej nakazująca zwracanie szczególnej uwagi na wszelkie niespecyficzne dolegliwości. Niekiedy są one tak nietypowe, że początkowo trudno przypisać je rozwijającej się chorobie nowotworowej. Jednak świadomość, że niejasny obraz kliniczny może być obliczem rozwijającej się choroby nowotworowej, jest bardzo istotna dla wczesnej diagnostyki i wdrożenia odpowiedniego leczenia.

W ten obraz doskonale wpisuje się bardzo różnorodna grupa zaburzeń i objawów określana jako zespoły paranowotworowe, po raz pierwszy opisana w 1825 roku.

Z definicji są to zaburzenia czynności narządów i układów, niebędące bezpośrednim skutkiem inwazji rozwijającego się guza nowotworowego ani też zmian przerzutowych. Ponadto PNS nie są także wynikiem niedożywienia, infekcji, niedotlenienia, nieprawidłowości metabolicznych ani też działaniem niepożądanym lub powikłaniem leczenia przeciwnowotworowego.[1-3]

Patogeneza PNS, podobnie jak chorób nowotworowych, jest złożona i nie do końca poznana. Mimo że istnieje wiele niewiadomych, opisuje się dwa podstawowe mechanizmy patogenetyczne – humoralny oraz na tle immunizacji. W pierwszym przypadku występowanie określonych objawów klinicznych oraz zaburzeń czynności narządów i układów jest wynikiem humoralnego działania wielu biologicznie aktywnych substancji, które mogą być produkowane zarówno przez sam guz nowotworowy, jak i przez prawidłowe komórki organizmu (na skutek obecności nowotworu). Natomiast drugim czynnikiem sprawczym są autoprzeciwciała skierowane przeciw różnym komórkom/antygenom (np. przeciwciała onkoneuronalne) wytwarzane w odpowiedzi na obecność antygenów komórek nowotworowych w organizmie.[2-5]

Częstość występowania PNS nie jest dokładnie znana. Prawdopodobnie ok. 10 proc. pacjentów doświadcza objawów paraneoplastycznych jeszcze przed rozpoznaniem choroby nowotworowej. Jednak z uwagi na trudności diagnostyczne u znaczącego odsetka chorych PNS może nie zostać rozpoznany lub zostaje zdiagnozowany z opóźnieniem. Tym samym częstość PNS jest najprawdopodobniej większa.[2]

Warto nadmienić, że występowanie i ciężkość zaburzeń wynikających z PNS najczęściej nie koreluje ze stopniem zaawansowania nowotworu. Natomiast ustąpienie objawów klinicznych można uzyskać po całkowitym usunięciu guza nowotworowego i wyleczeniu choroby (z wyjątkiem niektórych neurologicznych PNS), nawrót dolegliwości zaś towarzyszy wznowie guza lub wystąpieniu przerzutów.[1]

Wspomniane zespoły towarzyszą różnym nowotworom złośliwym, nie tylko guzom litym, lecz również rozrostom układu krwiotwórczego. Tym niemniej niektóre nowotwory charakteryzują się większą częstością PNS niż inne – częściej objawy z kręgu paranowotworowych są obserwowane w przypadku:

  • nowotworów płuca (zwłaszcza raka drobnokomórkowego z uwagi na jego neuroendokrynne pochodzenie),
  • raka trzustki,
  • raka nerki,
  • grasiczaka,
  • raka piersi,
  • raka jajnika,
  • chłoniaków.[1,2,6]

Zespoły paranowotworowe występujące najczęściej w praktyce klinicznej

W zależności od dominujących objawów klinicznych spowodowanych zaburzeniem funkcji określonych narządów/układów wyróżnia się poszczególne PNS. Wśród nich najczęściej występują zespoły kliniczne:

  • endokrynologiczne i metaboliczne,
  • neurologiczne,
  • dermatologiczne,
  • reumatologiczne,
  • hematologiczne,
  • nefrologiczne.

Zaburzenia ze strony układu wydzielania wewnętrznego i metaboliczne

SIADH

Zaburzenia ze strony układu wydzielania wewnętrznego i metaboliczne to jedne z najbardziej rozpowszechnionych PNS, szczególnie u chorych na raka płuca. Należy do nich m.in. zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego – wazopresyny (SIADH – syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, zespół Schwartza i Barttera). Mechanizm powstawania SIADH prowadzący do nadmiaru wazopresyny jest nadal niejasny. Wspomniany hormon może być wydzielany ektopowo przez guzy nowotworowe, które mogą także produkować inne substancje o działaniu antydiuretycznym podobnym do wazopresyny. Ponadto tylny płat przysadki niekiedy wydziela nadmiar hormonu antydiuretycznego w przebiegu nowotworu złośliwego.[7,8]

Z definicji SIADH to zespół objawów powodowanych przez nadmierne, w stosunku do aktualnej osmolalności osocza, ilości wazopresyny przy prawidłowej objętości krwi krążącej. Cechą charakterystyczną jest hiponatremia (<130 mmol/l) z małą osmolalnością osocza (<280 mOsm/kg) oraz wydalanie sodu z moczem >40 mmol/l przy prawidłowej czynności nerek, nadnerczy i tarczycy. Stan nawodnienia organizmu jest prawidłowy, nie stwierdza się hiper- ani hipowolemii.[7,8]

Doraźne postępowanie obejmuje zwalczanie hiponatremii zgodnie z obowiązującymi zasadami leczenia hiponatremii hipotonicznej. Ogólnie zaleca się ograniczenie podaży płynów (do 500-1000 ml/d), zwiększenie podaży sodu i zastosowanie diuretyku pętlowego w małej dawce (np. furosemid 20-40 mg/d). W cięższych przypadkach należy rozważyć zastosowanie inhibitorów receptora wazopresynowego V2 (waptanów). Należy podkreślić, że zbyt szybkie wyrównanie hiponatremii stwarza duże ryzyko wystąpienia ciężkiego powikłania neurologicznego-osmotycznego zespołu demielinizacyjnego (szybkość korygowania natremii powinna być uzależniona od stanu klinicznego pacjenta i szybkości jej powstawania). Leczenie przyczynowe obejmuje terapię nowotworu powodującego ten zespół paranowotworowy.[7-9]

Zespół ektopowego wydzielania ACTH