Mgr Magdalena Maciejewska-Cebulak

Dr hab. med. Renata Zaucha

Odżywianie, będąc jednym z podstawowych elementów fizjologii, jest nierozerwalnie związane z zachorowalnością na wiele chorób.[1] Wiadomo, że zarówno wyniszczenie, jak i nadwaga lub otyłość korelują z ryzykiem zachorowania.[2,3] Z kolei właściwa dieta zarówno przed terapią przeciwnowotworową, jak i w jej trakcie może mieć wpływ na tolerancję leczenia i tym samym na szansę uzyskania remisji, a nawet wyleczenia. Wychodząc naprzeciw oczekiwaniom pacjentów oraz w trosce o poprawę jakości życia ozdrowieńców, American Cancer Society od 2001 roku regularnie publikuje zalecenia w zakresie odżywiania oraz aktywności fizycznej dla chorych w trakcie i po zakończeniu leczenia onkologicznego (ACS Guidelines on Nutrition & Physical Activity for Cancer Prevention 2001, 2003, 2006, 2012). Szczególnej uwagi wymagają chorzy na nowotwory różnych odcinków przewodu pokarmowego, które w istotny sposób wpływają na przyjmowanie pokarmów, trawienie oraz wchłanianie składników odżywczych. W zależności od lokalizacji nowotworu niedożywienie występuje u 31-87 proc. chorych onkologicznych i może być przyczyną zgonu 5-23 proc. chorych w terminalnym stadium choroby.[4] Nieleczone niedożywienie niesie za sobą wiele niekorzystnych następstw, takich jak:

• dalsza utrata masy ciała,
• osłabienie siły mięśniowej,
• upośledzenie funkcji układu immunologicznego,
• obniżenie sprawności psychomotorycznej,
• dysfunkcja układu sercowo-naczyniowego i oddechowego,
• zmniejszona synteza białek,
• obniżenie masy trzustki,
• zaburzenie wydzielania enzymów trawiennych,
• zrzeszotnienie kości,
• zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.

Brak interwencji żywieniowej w niedożywieniu prowadzi także do:

• wzrostu częstości zakażeń,
• zaburzenia gojenia ran,
• wzrostu śmiertelności,
• dłuższej hospitalizacji,
• wyższych kosztów leczenia.[5]

Dlatego analiza stanu odżywienia jest koniecznym elementem oceny stanu ogólnego każdego chorego. Klinicysta powinien zinterpretować wyniki badań: podmiotowego i przedmiotowego oraz laboratoryjnych i antropometrycznych.[6] Dane z wywiadu, takie jak zmiany masy ciała w ciągu ostatnich kilku miesięcy, apetyt, obecność dysfagii i objawów dyspeptycznych, charakter i częstotliwość wypróżnień, zwyczaje żywieniowe, przykłady typowych posiłków, stosowanie suplementów, aktywność fizyczna i ogólna kondycja, choroby towarzyszące, zwłaszcza metaboliczne (np. cukrzyca), pozwalają na opracowanie zapotrzebowania na składniki odżywcze i zaleceń dietetycznych. Szczególnie istotne jest to u chorych poddawanych napromienianiu na obszar jamy brzusznej lub miednicy z powodu nowotworów przewodu pokarmowego oraz tych, których leczenie wiąże się z koniecznością objęcia polem napromieniania narządów przewodu pokarmowego: jelit, wątroby i trzustki. 

Napromienianie okolicy jamy brzusznej lub miednicy wiąże się z niemal stuprocentowym ryzykiem wystąpienia biegunki popromiennej. Promieniowanie jonizujące w dawce zaledwie 3 Gy może spowodować zahamowanie podziałów komórek macierzystych nabłonka jelitowego zlokalizowanych w kryptach jelitowych, które są jednymi z najbardziej wrażliwych tkanek na działanie promieniowania jonizującego.[7] W efekcie dochodzi do zaburzeń wodno-elektrolitowych, zaburzeń krążenia w jelitach, a obnażona z nabłonka błona śluzowa stanowi wrota zakażeń, endotoksemii i bakteriemii. Konwencjonalna radioterapia wywołuje zaburzenia w proporcji enteroendokrynnych komórek Panetha do dojrzałych enterocytów widoczne już od drugiego dnia od zapoczątkowania terapii.[8] Dodatkowym źródłem problemów może być także zaburzenie mikrobiomu, jednak zjawisko to nie zostało dokładnie zbadane.[9] Napromienianie okolicy jamy brzusznej i miednicy przyczynia się do niedokrwienia i w następstwie zwłóknienia jelit. Jest ono główną przyczyną długotrwałych zmian w funkcjonowaniu dolnego odcinka przewodu pokarmowego i ma ogromny wpływ na jakość życia chorych. Chorzy poddawani radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy to najliczniejsza grupa pacjentów, którzy skarżą się na wyniszczające działania niepożądane radioterapii, a wśród nich głównie problemy żołądkowo-jelitowe.[10]

Najczęściej występujące późne działania niepożądane to:

• w przypadku radioterapii z powodu raka gruczołu krokowego i odbytu
  • nietrzymanie stolca – u 60 proc. chorych,
• w przypadku radioterapii z powodu nowotworów ginekologicznych:
  • luźne stolce – u 47 proc. chorych,
  • naglące parcia – u 29 proc. chorych,
  • przewlekłe bóle brzucha – u 17 proc. chorych.

Zaburzenia ukrwienia oraz zwłóknienie jelit są przyczyną choroby popromiennej jelit, której charakterystycznym objawem jest biegunka. Dotyczy ok. 20-60 proc. chorych poddawanych radioterapii okolicy jamy brzusznej i miednicy. Może się objawić w trakcie leczenia jako ostre zapalenie jelit lub jako późny objaw popromienny (nawet po roku od zakończenia leczenia). Najważniejszymi predyktorami wystąpienia choroby popromiennej są:

• dawka promieniowania,
• objętość napromienionych jelit.

W praktyce klinicznej w celu zmniejszenia ryzyka jej wystąpienia w trakcie radioterapii wykorzystywane są dwie techniki:

• napromienianie w pozycji na brzuchu na specjalnej podstawce (prone positioning on a belly board – PBB),
• napromienianie z modulacją intensywności dawki (intensity – modulated radiation therapy – IMRT).[11]

W ocenie stopnia nasilenia biegunki najczęściej korzysta się z klasyfikacji NCI CTC (National Cancer Institute Common Toxicity Criteria) (tab. 1)[12] oraz Late Effects on Normal Tissues (LENT) Subjective, Objective, Management and Analytic (SOMA) grading system (tab. 2).[13] Wczesne rozpoznanie i właściwe leczenie są warunkiem ukończenia zaplanowanej terapii. Nieleczone zapalenie popromienne jelit jest powikłaniem śmiertelnym. Podkreśla to rolę właściwego żywienia w tej grupie chorych.

Tabela 1. Ocena stopnia nasilenia biegunki wg klasyfikacji NCI CTC[12]

Tabela 2. Ocena stopnia nasilenia biegunki wg tabel LENT SOMA[13]