Doustne preparaty odżywcze a dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

Chorzy onkologiczni są narażeni na ryzyko rozwoju niedożywienia, szczególnie w przypadku nowotworów zlokalizowanych w obrębie przewodu pokarmowego. Dlatego należy rozważyć zastosowanie doustnych preparatów przemysłowych (ang. oral nutritional supplements – ONS) w celu zwiększenia kaloryczności oraz białka w codziennej diecie. Preparat odżywczy należy dostosować indywidualnie, w zależności od rodzaju nowotworu, jego lokalizacji oraz objawów. Nieprawidłowo dobrany preparat (o zbyt wysokiej osmolarności albo spożyty zbyt szybko) może być jedną z przyczyn biegunek lub zaparć. Jeżeli istnieje podejrzenie, że przyczyną dolegliwości może być ONS, należy podjąć próbę poprawienia tolerancji preparatu poprzez spożywanie go przez cały dzień małymi łykami, dodawanie do posiłków lub rozcieńczanie wodą niegazowaną. Jeżeli objawy nie ustąpią, należy zamienić na preparat na inny o niższej osmolarności.[20] Dobrym rozwiązaniem będzie również zastosowanie preparatu z dodatkiem błonnika pokarmowego (szczególnie w przypadku dokuczliwych zaparć). W takich preparatach występuje błonnik rozpuszczalny w wodzie, działający łagodząco na błonę śluzową jelita, nie podrażniając jej.

Probiotyki

Radioterapia na obszar jamy brzusznej może prowadzić do zniszczenia mikroflory jelitowej, której dysbioza jest przyczyną problemów z pracą przewodu pokarmowego (wzdęcia, zaparcia, biegunki, uczucie dyskomfortu) oraz nietolerancji pokarmowych. W celu przywrócenia równowagi mikroflory jelitowej chorzy leczeni za pomocą radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy powinni przyjmować probiotyki, szczególnie jeżeli rezygnują ze spożycia produktów mlecznych fermentowanych na czas leczenia (w wyniku wtórnej nietolerancji laktozy). W trakcie napromieniań polecane są probiotyki z żywymi kulturami bakterii ze szczepu Lactobacillus acidophilus NCFO 1748. Zapobiegają one występowaniu biegunek oraz zaparć w wyniku radioterapii.[21] Ponadto probiotyki wspomagają trawienie laktozy.[20] Z tego względu probiotykoterapia jest integralną częścią leczenia w tej grupie chorych.

Dieta bezglutenowo-bezmleczna

Chorym poddawanym radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy niekiedy zaleca się stosowanie diety bezglutenowo-bezmlecznej, którą należy utrzymywać w trakcie leczenia oraz przez trzy miesiące po jego zakończeniu. W czwartym miesiącu powinno się wprowadzać dwa posiłki zawierające gluten, a w piątym – stopniowo wprowadzać mleko i nabiał. Do roku po zakończeniu leczenia chory powinien unikać potraw ciężkostrawnych, ostro przyprawionych, smażonych, konserwowych, warzyw wzdymających, alkoholu i napojów gazowanych.

Ograniczenie/wyłączenie spożycia świeżego mleka i produktów mlecznych jest medycznie uzasadnione. W trakcie radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy dochodzi do uszkodzenia, a nawet zniszczenia enterocytów rąbka szczoteczkowego, które wydzielają laktazę – enzym odpowiedzialny za rozkład laktozy (cukru mlecznego). W związku z tym spożycie mleka i nabiału u chorych poddawanych napromienianiu na obszar jamy brzusznej i miednicy może prowadzić do zaparć, wzdęć i biegunek wskutek niestrawionej laktozy.[17,20]. Najczęściej chorzy nie tolerują świeżego mleka, ale mogą spożywać jogurt naturalny w ilości 50 g lub twaróg w ilości 30 g bez odczucia dyskomfortu trawiennego. Warto pamiętać o zamiennikach mleka – mleku bezlaktozowym (szczególnie jeżeli mleko stanowi integralną część diety chorego) lub mlekach roślinnych (kokosowe, migdałowe, ryżowe).

Więcej wątpliwości budzi stosowanie diety bezglutenowej, która jest konieczna wyłącznie u chorych z uprzednio rozpoznaną chorobą trzewną.[6] Celiakia polega na trwałej nietolerancji glutenu – białka występującego w zbożach pszenicy, żyta, jęczmienia, a także owsa (w wyniku zanieczyszczenia glutenem). Choroba ta wymaga stosowania diety bezglutenowej przez całe życie. Osoby chore muszą zrezygnować ze spożywania chleba, mąki, płatków, makaronów z wyżej wymienionych gatunków zbóż oraz z wszelkich innych produktów, w których może występować gluten (np. pasztety, owoce suszone, zawierające mąkę w związku z procesem wytwarzania), ponieważ spożycie produktów zawierających gluten (nawet w minimalnych ilościach) powoduje powstawanie reakcji alergicznej i w konsekwencji zanik kosmków jelitowych. Zmniejszenie powierzchni wchłaniania jelit upośledza wchłanianie składników odżywczych, wtórnie prowadząc do niedoborów pokarmowych (anemii, niedożywienia, osteoporozy). Podstawą rozpoznania celiakii są badania genetyczne, oznaczenie przeciwciał w kierunku choroby trzewnej oraz biopsja jelita.[22] W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie nieceliakalną nadwrażliwością na gluten. Dotyczy ona chorych bez klinicznego rozpoznania celiakii, ale zgłaszających objawy po spożyciu produktów zawierających gluten. Etiopatogeneza tego zjawiska nie została jak dotąd wyjaśniona. Nie zostały znalezione żadne badania diagnostyczne do rozpoznawania tego schorzenia.[22,23] Być może chorzy na nowotwory poddawani radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy to jedna z grup pacjentów z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten, jednak obecnie nie ma badań, które potwierdzałyby słuszność tej tezy. Natomiast wiele objawów występujących u chorych z chorobą trzewną zgłaszają także osoby poddawane radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy. Możliwe, że u osób z predyspozycją genetyczną dochodzi do pobudzenia układu immunologicznego i przełamania tolerancji na gluten w okresie wzmożonej przepuszczalności nabłonka jelitowego (jak podczas radioterapii na okolicę jamy brzusznej i miednicy).[24] W tych warunkach nabłonek jelitowy charakteryzuje się większą przepuszczalnością, co prowadzi do wzmożonej penetracji antygenów – wśród nich glutenu do ścian jelita. W ten sposób zostaje zapoczątkowany proces prowadzący do zaniku struktury kosmków jelitowych, a powierzchnia wchłaniania jelit się zmniejsza. Wykazano, że podczas napromieniania okolic jamy brzusznej i miednicy dochodzi do zapalenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, zaniku kosmków jelitowych oraz zmniejszenia powierzchni wchłaniania jelit. Radioterapia przyczynia się też do wzmożonej reakcji układu immunologicznego. Nic więc dziwnego, że chorzy onkologiczni poddawani radioterapii okolicy jamy brzusznej i miednicy odczuwają takie same dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego jak osoby dotknięte chorobą trzewną (wymioty, biegunki, nudności, niedożywienie).[25-27]

Pomimo istnienia przesłanek do stosowania diety bezglutenowej u chorych poddawanych napromienianiu okolicy jamy brzusznej i miednicy brak dowodów naukowych oraz jednoznaczne stanowisko ekspertów[6] sprawia, że zalecanie diety bezglutenowej bez zdiagnozowanej celiakii jest niezasadne. Dieta bezglutenowa stosowana bez wskazań klinicznych może prowadzić do niedoboru wielu składników odżywczych (magnez, witaminy z grupy B, cynk) oraz niedożywienia. Ograniczenia diety bezglutenowej u chorych onkologicznych stosujących się do zasad diety lekkostrawnej, mogą się przyczyniać do zbyt niskiej wartości energetycznej całodziennej racji pokarmowej w stosunku do zapotrzebowania. Nie należy pomijać również psychologicznego aspektu narzucenia restrykcji żywieniowych, które mogą być źródłem dodatkowego stresu oraz lęku przed spożyciem produktów spożywczych. Według Kapały[17] u chorych poddawanych radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy to nie gluten jest przyczyną objawów, takich jak wzdęcia, zaparcia i biegunki, lecz pokarmy o wysokiej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli. Ograniczenie tych substancji w dziennej racji pokarmowej to podstawowe założenie tzw. diety FODMAP (ang. fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols), zalecanej przy łagodzeniu objawów zespołu jelita drażliwego.[28]

Podsumowanie

1. Chorzy na nowotwory poddawani napromienianiu na obszary jamy brzusznej i miednicy to grupa pacjentów o szczególnych potrzebach żywieniowych.

2. Zalecenia żywieniowe powinny się opierać na założeniach diety lekkostrawnej z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb.

3. Powinno się uwzględniać stan odżywienia chorego, choroby współistniejące, preferencje smakowe, tolerancję produktów spożywczych (szczególnie mleka i jego przetworów) oraz występujące działania niepożądane leczenia onkologicznego.

4. Celem dietoterapii jest zapobieganie wystąpieniu niedożywienia, wzmocnienie organizmu w walce z chorobą, złagodzenie dolegliwości związanych z leczeniem oraz dobranie odpowiedniej suplementacji.

5. Chorzy z tej grupy powinni zostać skierowani na konsultację dietetyczną w celu dobrania odpowiedniej diety oraz edukacji żywieniowej.