Dr n. med. Marek Rosłon

Dr n. med. Janusz Pachucki

Niedożywienie

Według Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) to stan nieprawidłowego składu ciała, spowodowany niedoborem składników odżywczych, prowadzący do zaburzeń metabolicznych, obniżenia aktywności fizycznej i psychicznej, niekorzystnie wpływający na stan zdrowia. Za stan nieprawidłowego odżywienia (malnutrition) uznaje się także otyłość, w której nadmierne odżywienie prowadzi do licznych zaburzeń metabolicznych i dysfunkcji organizmu.[1]

Niedożywienie najczęściej nie jest tylko efektem samego głodzenia, tj. powstrzymywania się od spożywania pokarmów, np. w anorexia nervosa, skutkiem niedostępności jedzenia, np. u więźniów, pensjonariuszy domów opieki, wynikiem ubóstwa lub problemów z kupowaniem i przygotowywaniem posiłków etc., lecz skutkiem ciężkich chorób zapalnych lub nowotworowych.[1]

W definicji głodzenia nie mieści się zaplanowana, kontrolowana utrata masy ciała, pozwalająca ustrojowi na uruchomienie mechanizmów adaptacyjnych, np. zmniejszenie spoczynkowego wydatku energetycznego m.in. w wyniku inaktywacji tkankowej hormonów tarczycowych (tzw. zespół niskiego T3) niezaburzających fizjologicznych funkcji organizmu oraz niedoprowadzających do znacznego uszczuplenia rezerw energetycznych i zasobów w makro- i w mikroelementy, a w konsekwencji do wyniszczenia (kacheksji).[1]

Najczęstsze schorzenia prowadzące do niedożywienia

Do najczęstszych chorób prowadzących do niedożywienia należą:

• choroby przewodu pokarmowego upośledzające spożywanie pokarmów, połykanie, trawienie i wchłanianie,
• przewlekłe, układowe choroby zapalne i uogólnione choroby nowotworowe,
• leki upośledzające apetyt, zmniejszające poczucie smaku, wywołujące nudności i wymioty, bóle brzucha i biegunki,
• choroby neurologiczne, np. niedowłady lub porażenia po udarach mózgu,
• choroby psychiczne, m.in. depresja.[1]

Duża część chorych przyjmowanych do szpitali, zwłaszcza ludzi starszych, jest nieprawidłowo odżywiona, a stan ten często pogłębia się w miarę przedłużania się hospitalizacji, będąc konsekwencją choroby podstawowej i stosowanych procedur medycznych.[1]

Przedłużające się ponad kilka dni głodzenie wyczerpuje wątrobowe zasoby glikogenu, co skutkuje przestawieniem metabolizmu wątrobowego na syntezę glukozy z substratów białkowych, pod wpływem hormonów antagonizujących działanie insuliny, takich jak glukagon, kortyzol i hormon wzrostu. Stres głodowy stymuluje hiperkortyzolemię i hiperkatecholaminemię, prowadząc do uogólnionej proteolizy tkanki mięśniowej i miopatii, znacząco ograniczając wydolność fizyczną.

Duża część niedożywionych nie jest w ogóle zdiagnozowana ani właściwie leczona, dlatego też na wstępie powinno się u hospitalizowanych chorych przeprowadzać przesiewową ocenę stanu dożywienia, czemu służą zarówno dobrze zebrany wywiad, uwzględniający niezamierzoną utratę masy ciała w ostatnim okresie, zmiany nawyków żywieniowych, apetytu i nastroju, jak i badanie fizykalne z wyliczeniem BMI (body mass index) z oceną składu ciała i siły mięśniowej oraz nawodnienia.[1]

Długotrwałe niedożywienie skutkuje utratą beztłuszczowej masy ciała, głównie mięśni, a w dużo mniejszym stopniu tkanki tłuszczowej, dlatego też ocena siły i masy mięśniowej (pomiar obwodu ramienia, wydalanie kreatyniny z moczem, pomiar składu ciała metodą bioelektrycznej impedancji) są dobrymi parametrami oceny stopnia niedożywienia.

Na wstępie przy przyjęciu do szpitala powinno się u każdego chorego określać ryzyko niedożywienia, biorąc pod uwagę:

• stan kliniczny,
• choroby współistniejące,
• nasilenie procesów zapalnych,
• temperaturę ciała,
• występowanie zaburzeń żołądkowo-jelitowych i dysfunkcji narządowych.[1]

Przewlekłe głodzenie prowadzi do wielu powikłań, zaburzeń metabolicznych i dysfunkcji wielonarządowych, takich jak:

• niewydolność serca wynikająca z utraty masy kardiomiocytów, proporcjonalnej do zmniejszonej, całkowitej masy ciała, skutkująca obniżeniem frakcji wyrzutowej, hipotensją, zaburzeniami przewodzenia i bradykardią. Dodatkowo niedobory elektrolitowe, takie jak hipokalemia i hipomagnezemia, generują zaburzenia rytmu pogłębiające dysfunkcję mięśnia sercowego;
• zmniejszenie filtracji kłębuszkowej i dysfunkcja nerek – upośledzeniu ulega zdolność zagęszczania moczu, wydalanie sodu i wody, co przy współistnieniu innych skutków niedożywienia, takich jak hipoalbuminemia, hipowitaminoza B1, prowadzi do powstania tzw. obrzęków głodowych;
• zaburzenie czynnościowe układu oddechowego – obniżeniu ulega zarówno masa, jak i siła mięśni oddechowych (zmniejszenie wskaźnika FEV1). Upośledzona wentylacja w wyniku dysfunkcji ośrodkowego napędu oddechowego prowadzi do niewydolności oddechowej, co przy zmniejszonej odporności towarzyszącej wyniszczeniu sprzyja stanom zapalnym i infekcjom oskrzelowo-płucnym;
• czynnościowa deregulacja przewodu pokarmowego – brak pokarmu w świetle przewodu pokarmowego jest przyczyną dysfunkcji enterocytów. Dochodzi do zaburzenia wydzielania żołądkowych i jelitowych soków trawiennych, dysbakteriozy, stanów zapalnych jelit i wtórnych zaburzeń wchłaniania, co wywołuje błędne koło pogłębiające stan niedożywienia;[1]
• zaburzenia termoregulacji wynikające ze znacznej utraty masy ciała – chorzy w wyniku upośledzenia reakcji adaptacyjnych do niskich temperatur mogą doznawać stanów hipotermii. Temperatura wnętrza ciała może się u nich obniżyć nawet o 2^oC, powodując deregulację wielu procesów życiowych, nieprawidłową koordynację ruchową, zaburzenia poznawcze i splątanie. Z drugiej strony ulega upośledzeniu odpowiedź pirogenna na stany zapalne, co skutkuje brakiem reakcji gorączkowej nawet na zagrażające życiu infekcje;[1]
• upośledzenie funkcji układu odpornościowego, co sprzyja infekcjom i stanom zapalnym. Zmniejsza się liczba komórek immunokompetentnych, spowalnia chemotaksja i zdolności fagocytarne. Osoby z niskim BMI <18,5 kg/m² częściej zapadają na choroby infekcyjne, dłużej chorują, są częściej hospitalizowane, a rany pourazowe i pooperacyjne goją się gorzej, co wydłuża czas hospitalizacji. Niskie BMI jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia odleżyn, a odpowiednie żywienie sprzyja ich gojeniu; [1]
• dysfunkcja OUN prowadzi do upośledzenia procesów poznawczych, obniżenia nastroju i do depresji, a także do zaburzeń psychicznych, negatywnie wpływając na jakość życia.

Głodzenie prowadzi nie tylko do wyniszczenia w konsekwencji niedoboru makroskładników, ale także do dysfunkcji wielonarządowej w wyniku braku mikroskładników i witamin, takich jak witaminy z grupy B, kwasu foliowego, selenu, jodu, żelaza i cynku.

Przewlekłe niedożywienie, ale także całkowita głodówka przez nawet kilka dni, np. po operacji lub chemioterapii, u chorych w ciężkim stanie lub z bardzo niską masą ciała, oznaczającą BMI poniżej 16 kg/m², prowadzą do stanu hiperkatabolicznego, w którym organizm trawi własne tkanki, zużywając je jako substraty energetyczne. W chorobach zapalnych tylko jedna trzecia ujemnego bilansu energetycznego jest konsekwencją zmniejszonego apetytu, większość strat wynika z przyspieszonego metabolizmu i gorączki.[1]