Dostęp Otwarty

Praktyka kliniczna

Niedożywienie i leczenie żywieniowe – powikłania metaboliczne

Dr n. med. Marek Rosłon

Dr n. med. Janusz Pachucki

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: Dr n. med. Marek Rosłon, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny,  ul. Banacha 1A, 02-097 Warszawa

Small dsc 5846 us wiza (wnio opt

Dr n. med. Marek Rosłon

Small pachucki janusz opt

Dr n. med. Janusz Pachucki

Leczenie żywieniowe jest nieodzownym elementem terapii. Prawidłowa ocena stanu odżywienia oraz identyfikacja czynników ryzyka niedożywienia, z uwzględnieniem chorób współistniejących, są kluczowe dla określenia momentu rozpoczęcia, szybkości i drogi podaży pokarmu. Zbyt agresywne i źle zbilansowane odżywianie, zwłaszcza wyniszczonych chorych, prowadzi do ciężkich powikłań, w tym do potencjalnie śmiertelnego zespołu nadmiernego, ponownego żywienia (refeeding syndrome).

Niedożywienie

Według Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) to stan nieprawidłowego składu ciała, spowodowany niedoborem składników odżywczych, prowadzący do zaburzeń metabolicznych, obniżenia aktywności fizycznej i psychicznej, niekorzystnie wpływający na stan zdrowia. Za stan nieprawidłowego odżywienia (malnutrition) uznaje się także otyłość, w której nadmierne odżywienie prowadzi do licznych zaburzeń metabolicznych i dysfunkcji organizmu.[1]

Niedożywienie najczęściej nie jest tylko efektem samego głodzenia, tj. powstrzymywania się od spożywania pokarmów, np. w anorexia nervosa, skutkiem niedostępności jedzenia, np. u więźniów, pensjonariuszy domów opieki, wynikiem ubóstwa lub problemów z kupowaniem i przygotowywaniem posiłków etc., lecz skutkiem ciężkich chorób zapalnych lub nowotworowych.[1]

W definicji głodzenia nie mieści się zaplanowana, kontrolowana utrata masy ciała, pozwalająca ustrojowi na uruchomienie mechanizmów adaptacyjnych, np. zmniejszenie spoczynkowego wydatku energetycznego m.in. w wyniku inaktywacji tkankowej hormonów tarczycowych (tzw. zespół niskiego T3) niezaburzających fizjologicznych funkcji organizmu oraz niedoprowadzających do znacznego uszczuplenia rezerw energetycznych i zasobów w makro- i w mikroelementy, a w konsekwencji do wyniszczenia (kacheksji).[1]

Najczęstsze schorzenia prowadzące do niedożywienia

Do najczęstszych chorób prowadzących do niedożywienia należą:

  • choroby przewodu pokarmowego upośledzające spożywanie pokarmów, połykanie, trawienie i wchłanianie,
  • przewlekłe, układowe choroby zapalne i uogólnione choroby nowotworowe,
  • leki upośledzające apetyt, zmniejszające poczucie smaku, wywołujące nudności i wymioty, bóle brzucha i biegunki,
  • choroby neurologiczne, np. niedowłady lub porażenia po udarach mózgu,
  • choroby psychiczne, m.in. depresja.[1]


Duża część chorych przyjmowanych do szpitali, zwłaszcza ludzi starszych, jest nieprawidłowo odżywiona, a stan ten często pogłębia się w miarę przedłużania się hospitalizacji, będąc konsekwencją choroby podstawowej i stosowanych procedur medycznych.[1]

Przedłużające się ponad kilka dni głodzenie wyczerpuje wątrobowe zasoby glikogenu, co skutkuje przestawieniem metabolizmu wątrobowego na syntezę glukozy z substratów białkowych, pod wpływem hormonów antagonizujących działanie insuliny, takich jak glukagon, kortyzol i hormon wzrostu. Stres głodowy stymuluje hiperkortyzolemię i hiperkatecholaminemię, prowadząc do uogólnionej proteolizy tkanki mięśniowej i miopatii, znacząco ograniczając wydolność fizyczną.

Duża część niedożywionych nie jest w ogóle zdiagnozowana ani właściwie leczona, dlatego też na wstępie powinno się u hospitalizowanych chorych przeprowadzać przesiewową ocenę stanu dożywienia, czemu służą zarówno dobrze zebrany wywiad, uwzględniający niezamierzoną utratę masy ciała w ostatnim okresie, zmiany nawyków żywieniowych, apetytu i nastroju, jak i badanie fizykalne z wyliczeniem BMI (body mass index) z oceną składu ciała i siły mięśniowej oraz nawodnienia.[1]

Długotrwałe niedożywienie skutkuje utratą beztłuszczowej masy ciała, głównie mięśni, a w dużo mniejszym stopniu tkanki tłuszczowej, dlatego też ocena siły i masy mięśniowej (pomiar obwodu ramienia, wydalanie kreatyniny z moczem, pomiar składu ciała metodą bioelektrycznej impedancji) są dobrymi parametrami oceny stopnia niedożywienia.

Na wstępie przy przyjęciu do szpitala powinno się u każdego chorego określać ryzyko niedożywienia, biorąc pod uwagę:

  • stan kliniczny,
  • choroby współistniejące,
  • nasilenie procesów zapalnych,
  • temperaturę ciała,
  • występowanie zaburzeń żołądkowo-jelitowych i dysfunkcji narządowych.[1]


Przewlekłe głodzenie prowadzi do wielu powikłań, zaburzeń metabolicznych i dysfunkcji wielonarządowych, takich jak:

  • niewydolność serca wynikająca z utraty masy kardiomiocytów, proporcjonalnej do zmniejszonej, całkowitej masy ciała, skutkująca obniżeniem frakcji wyrzutowej, hipotensją, zaburzeniami przewodzenia i bradykardią. Dodatkowo niedobory elektrolitowe, takie jak hipokalemia i hipomagnezemia, generują zaburzenia rytmu pogłębiające dysfunkcję mięśnia sercowego;
  • zmniejszenie filtracji kłębuszkowej i dysfunkcja nerek – upośledzeniu ulega zdolność zagęszczania moczu, wydalanie sodu i wody, co przy współistnieniu innych skutków niedożywienia, takich jak hipoalbuminemia, hipowitaminoza B1, prowadzi do powstania tzw. obrzęków głodowych;
  • zaburzenie czynnościowe układu oddechowego – obniżeniu ulega zarówno masa, jak i siła mięśni oddechowych (zmniejszenie wskaźnika FEV1). Upośledzona wentylacja w wyniku dysfunkcji ośrodkowego napędu oddechowego prowadzi do niewydolności oddechowej, co przy zmniejszonej odporności towarzyszącej wyniszczeniu sprzyja stanom zapalnym i infekcjom oskrzelowo-płucnym;
  • czynnościowa deregulacja przewodu pokarmowego – brak pokarmu w świetle przewodu pokarmowego jest przyczyną dysfunkcji enterocytów. Dochodzi do zaburzenia wydzielania żołądkowych i jelitowych soków trawiennych, dysbakteriozy, stanów zapalnych jelit i wtórnych zaburzeń wchłaniania, co wywołuje błędne koło pogłębiające stan niedożywienia;[1]
  • zaburzenia termoregulacji wynikające ze znacznej utraty masy ciała – chorzy w wyniku upośledzenia reakcji adaptacyjnych do niskich temperatur mogą doznawać stanów hipotermii. Temperatura wnętrza ciała może się u nich obniżyć nawet o 2oC, powodując deregulację wielu procesów życiowych, nieprawidłową koordynację ruchową, zaburzenia poznawcze i splątanie. Z drugiej strony ulega upośledzeniu odpowiedź pirogenna na stany zapalne, co skutkuje brakiem reakcji gorączkowej nawet na zagrażające życiu infekcje;[1]
  • upośledzenie funkcji układu odpornościowego, co sprzyja infekcjom i stanom zapalnym. Zmniejsza się liczba komórek immunokompetentnych, spowalnia chemotaksja i zdolności fagocytarne. Osoby z niskim BMI <18,5 kg/m2 częściej zapadają na choroby infekcyjne, dłużej chorują, są częściej hospitalizowane, a rany pourazowe i pooperacyjne goją się gorzej, co wydłuża czas hospitalizacji. Niskie BMI jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia odleżyn, a odpowiednie żywienie sprzyja ich gojeniu; [1]
  • dysfunkcja OUN prowadzi do upośledzenia procesów poznawczych, obniżenia nastroju i do depresji, a także do zaburzeń psychicznych, negatywnie wpływając na jakość życia.


Głodzenie prowadzi nie tylko do wyniszczenia w konsekwencji niedoboru makroskładników, ale także do dysfunkcji wielonarządowej w wyniku braku mikroskładników i witamin, takich jak witaminy z grupy B, kwasu foliowego, selenu, jodu, żelaza i cynku.

Przewlekłe niedożywienie, ale także całkowita głodówka przez nawet kilka dni, np. po operacji lub chemioterapii, u chorych w ciężkim stanie lub z bardzo niską masą ciała, oznaczającą BMI poniżej 16 kg/m2, prowadzą do stanu hiperkatabolicznego, w którym organizm trawi własne tkanki, zużywając je jako substraty energetyczne. W chorobach zapalnych tylko jedna trzecia ujemnego bilansu energetycznego jest konsekwencją zmniejszonego apetytu, większość strat wynika z przyspieszonego metabolizmu i gorączki.[1]