Wciąż jednak brak jest jasno określonych wytycznych dla lekarzy rodzinnych w Polsce dotyczących zakresu niezbędnych badań i procedur koniecznych do przeprowadzenia u chorych po zakończonym leczeniu z powodu raka piersi. Obowiązujące zalecenia Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej dotyczące kontrolowania chorych po leczeniu radykalnym z powodu raka przedstawia tabela 2.

W praktyce klinicznej mamy kilka głównych problemów związanych z opieką nad chorymi po leczeniu z powodu raka piersi. Najważniejsze to:

• obawa chorych przed nawrotem choroby

• postępowanie w przypadku wystąpienia odległych niepożądanych efektów leczenia

• promocja zdrowego trybu życia

• koordynacja działań prowadzonych przez różnych specjalistów w trakcie monitorowania.

Niezbędne jest więc dokonanie indywidualnej charakterystyki poszczególnych chorych obejmującej uprzednio stosowane metody leczenia nowotworu, wyjściowe zaawansowanie choroby, występowanie wczesnych powikłań leczenia. Ważna jest także kompleksowość sprawowanej opieki wynikająca z prowadzenia terapii chorób towarzyszących.

Obawa chorych przed nawrotem choroby

Rutynowo w istniejących rekomendacjach polskich i zagranicznych towarzystw naukowych dotyczących zasad kontroli po leczeniu nie zaleca się wykonywania badań mających na celu aktywne, wczesne wykrycie przerzutów, ponieważ nawet znalezienie ich w fazie, kiedy są one jeszcze bezobjawowe, nie ma wpływu na skuteczność leczenia paliatywnego ani na jakość życia^8-11. Dotyczy to zarówno badań obrazowych, jak i markerów nowotworowych.

U chorych, u których nie występują podejrzane objawy kliniczne sugerujące nawrót choroby, nie wykonuje się badań krwi (morfologia, badania biochemiczne, markery nowotworowe: CEA, CA 15-3 i inne) ani badań obrazowych, takich jak rentgen (RTG) klatki piersiowej, badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej, tomografia komputerowa (TK), pozytonowa tomografia emisyjna (PET – position emission tomography), scyntygrafia kości. Badania te, nawet wykonywane systematycznie raz w roku, nie mają wpływu na czas przeżycia chorych^8-11.

Nie inaczej jest w przypadku nawrotów lokalnych (rak drugiej piersi, przerzuty do węzłów chłonnych pachowych i nadobojczykowych, wznowa miejscowa). Mniej więcej 60% z nich wykrywa się poza schematem wizyt kontrolnych jedynie na podstawie badania przedmiotowego¹². Dlatego uważa się, że najważniejszą procedurą wykonywaną w trakcie monitorowania po leczeniu raka piersi jest w tym przypadku przeprowadzenie dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego chorych zgłaszających się na planowe badanie kontrolne lub z niepokojącymi objawami do lekarza rodzinnego bądź specjalisty⁷.

Jedynym badaniem, które pozwala na wcześniejsze wykrycie nawrotu, o udowodnionym wpływie na całkowite przeżycie chorych, jest mammografia drugiej piersi po mastektomii lub obu piersi po leczeniu oszczędzającym. Wykazano bowiem, że niezależnie od wieku chorych mammografia wykonywana systematycznie co 12 miesięcy obniża ryzyko zgonu z powodu raka piersi. Po leczeniu oszczędzającym pierwsza mammografia powinna być wykonana po sześciu miesiącach od zakończenia leczenia.

Badanie ultrasonograficzne piersi oraz rezonans magnetyczny (MRI – magnetic resonance imaging) nie są rutynowo zalecane. Powinny być jedynie wykonywane w przypadku trudności w ocenie mammografii^7-10,13-15. Zaleca się również regularne kliniczne badanie piersi przez lekarza oraz comiesięczne, systematyczne samobadanie piersi⁸.

Rozmowy z chorymi na temat minimalnego zakresu badań kontrolnych są jednak bardzo trudne, gdyż oczekują one potwierdzenia wszelkimi możliwymi metodami, że są „wolne od nowotworu”. W praktyce jest to niemożliwe do zrealizowania.

Nie mniej ważne jest monitorowanie chorych w kierunku innych powszechnie występujących nowotworów złośliwych, takich jak rak płuca, rak szyjki macicy lub rak jelita grubego. Powinno być ono takie samo jak u osób, które nie chorowały na raka piersi. Często jednak nie jest wykonywane w ogóle i nowotwory te są wykrywane w późnych stadiach zaawansowania, uniemożliwiających skuteczne leczenie. Bardzo ważną rolę w tym zakresie może spełniać właśnie lekarz rodzinny.

Tabela 3. Obserwacja bezobjawowych chorych po leczeniu z powodu raka piersi przez lekarza rodzinnego¹⁶

W wielu krajach opracowano zalecenia dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej dotyczące zakresu wykonywanych procedur w trakcie monitorowania chorych po leczeniu raka piersi. W tabeli 3 przedstawiono zalecenia kanadyjskie, można je z łatwością przenieść na grunt polski po wprowadzeniu badania mammograficznego i USG piersi do zakresu badań będących w kompetencjach lekarza rodzinnego (planowane od października 2019 r.).

Ocena i postępowanie w przypadku wystąpienia odległych, niepożądanych efektów leczenia

Prowadzone leczenie onkologiczne może się wiązać z występowaniem wielu działań niepożądanych zarówno w trakcie leczenia lub tuż po jego zakończeniu, jak i w dłuższym okresie od jego zakończenia (tzw. powikłania późne)¹⁷.

I tak zastosowanie chemioterapii zawierającej antracykliny (doksorubicynę, epirubicynę), radioterapii lewej połowy klatki piersiowej, a także leków celowanych, takich jak trastuzumab, jest związane ze zwiększonym ryzykiem kardiotoksyczności, której objawami mogą być: