Lek. Bogumiła Czartoryska-Arłukowicz

Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Guzińska-Ustymowicz

Wyniki leczenia wczesnego raka piersi w ostatnich latach znacząco się poprawiły. Ten efekt udało się osiągnąć między innymi dzięki wyodrębnieniu podtypów biologicznych raka piersi wymagających odmiennego podejścia terapeutycznego. W procesie diagnozy, leczenia i monitorowania chorych na wczesnego raka piersi istotną rolę odgrywa więc lekarz patomorfolog.

Następstwem poznania biologii raka piersi były zmiany w klasyfikacji histopatologicznej. Najważniejsze to wyodrębnienie podtypów biologicznych naciekającego raka piersi (2015 ST. Gallen) klasyfikowanych według WHO 2012 do grupy inwazyjnych raków bez specjalnego typu. Należą do nich raki luminalne typu A: wykazujące dodatnią ekspresję dla receptorów zarówno estrogenowych (ER), jak i progesteronowych (PgR) z niską aktywnością proliferacyjną (Ki67). Jednocześnie nie stwierdza się w nich amplifikacji genu HER2. Obserwacje kliniczne pokazują, że pacjentki z tym typem nowotworu mają znacznie lepsze rokowania.

Tabela 1. Kryteria klasyfikacji podtypów biologicznych (zalecenia ST. Gallen 2015)⁵

Tabela 2. Badania kontrolne u chorych na raka piersi po radykalnym leczeniu zalecane przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej⁷

Kolejne wyodrębnione to raki luminalne typu B, w których zawsze stwierdza się ekspresję receptorów estrogenowych (ER+). Ze względu na status receptora HER2 zostały podzielone na HER2-ujemne i HER2-dodatnie (tabela 1).

Odrębną grupę stanowią raki HER2-dodatnie nieluminalne, które charakteryzuje obecność amplifikacji genu HER2 bez obecności ekspresji receptorów estrogenowych i progesteronowych. Ten typ nowotworu wiąże się ze złym rokowaniem niezależnie od stopnia indeksu proliferacyjnego.

Następnym podtypem biologicznym raka piersi jest typ potrójnie ujemny (TNBC – triple negative breast cancer) – w tym typie nowotworu nie stwierdza się obecności ekspresji receptorów estrogenowych, receptorów progesteronowych ani HER2. Należy podkreślić, że przebieg choroby u chorych z tym podtypem raka piersi jest szczególnie agresywny i związany ze złym rokowaniem.

Istotną informacją dla klinicysty jest fakt, że w rakach TNBC częściej obserwujemy przerzuty do płuc i ośrodkowego układu nerwowego, podczas gdy u chorych z dodatnią ekspresją receptorów steroidowych i HER2 częściej pojawiają się przerzuty do węzłów chłonnych i kości^4,5.

Należy podkreślić, że możliwość oceny dodatkowych parametrów, takich jak obecność ekspresji receptorów estrogenowych, progesteronowych oraz HER2, zmieniła zasadniczo wyniki leczenia raka piersi.

Nowe schematy postępowania oparte są na interdyscyplinarnym podejściu do chorych na wczesnego raka piersi. Około 80% kobiet ze zdiagnozowanym rakiem piersi w I-III stopniu zaawansowania poddawanych jest leczeniu chirurgicznemu w skojarzeniu z radioterapią, chemioterapią, hormonoterapią, leczeniem celowanym. Pozwala to na osiągnięcie w Polsce odsetka pięcioletnich przeżyć wielkości 76,5%^,6,7. Efektem takiego postępowania jest wzrastająca co roku liczba chorych będących w obserwacji po leczeniu radykalnym z powodu raka piersi.

Lekarz rodzinny, najlepiej znający swoich pacjentów, mógłby więc z powodzeniem przejąć kontrolę nad pacjentami po leczeniu onkologicznym albo przynajmniej aktywnie w niej uczestniczyć. Pomimo obaw wielu lekarzy rodzinnych obserwacja chorych po leczeniu z powodu wczesnego raka piersi ma wiele wspólnych cech z monitorowaniem pacjentów leczonych z powodu innych chorób przewlekłych. Tradycyjne monitorowanie ukierunkowane na wczesne wykrycie nawrotu choroby poszerzyło się o działania mające na celu odnowę biologiczną po przeprowadzonym leczeniu. Do nich należy przede wszystkim poprawa ogólnego stanu zdrowia, a także promocja zachowań prozdrowotnych z takimi elementami jak:

• poprawa funkcjonowania psychospołecznego i psychicznego

• propagowanie zdrowego trybu życia, w tym walka z otyłością

• zachęcanie do aktywności fizycznej.

Dodatkowo z upływem czasu ryzyko nawrotu raka piersi maleje, ale narastają problemy zdrowotne związane z procesem starzenia.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej w opinii wielu towarzystw naukowych powinien i może być koordynatorem tak szeroko rozumianej opieki nad pacjentem po leczeniu raka piersi^8-10.