Dostęp Otwarty

Pacjent po nieskutecznym leczeniu onkologicznym

Naciek skóry w przewlekłej białaczce limfocytowej

Lek. Małgorzata Osmola1

Lek. Agata Kłosowicz2

Dr n. med. Beata Gierej3

Dr hab. n. med. Grzegorz W. Basak4

Prof. dr hab. n. med. Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska3

1Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie

2Oddział Kliniczny Dermatologii Uniwersyteckiego Szpitala w Krakowie

3Katedra i Zakład Patomorfologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

4kierownik Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie

Adres do korespondencji: Lek. Małgorzata Osmola Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa

Small osmola opt

Lek. Małgorzata Osmola

Small klosowicz agata opt

Lek. Agata Kłosowicz

Small beata gierej opt

Dr n. med. Beata Gierej

Small grzegorz basak opt

Dr hab. n. med. Grzegorz W. Basak

Small bogna ziarkiewicz opt

Prof. dr hab. n. med. Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska


Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL – chronic lymphocytic leukemia) jest najczęściej występującą białaczką w krajach zachodnich, z częstością występowania 4,2:100 tys./rok. Mediana wieku rozpoznania wynosi 72 lata. U około 10% pacjentów CLL diagnozuje się w wieku <55 lat1.

Naciek skóry przez komórki białaczkowe (LC – leukemia cutis)2 w przebiegu CLL jest stosunkowo rzadki – stwierdza się go u mniej niż 5% pacjentów3. Zdecydowanie częściej w przebiegu CLL występują niespecyficzne, nienowotworowe zmiany skórne, tj. plamica, pokrzywka, erytrodermia, oportunistyczne infekcje, rozsiane zmiany grudkowe czy zapalenie naczyń. Często obserwuje się również raki skóry – nawet u 20% pacjentów4. Dlatego w wypadku pojawienia się zmian skórnych u pacjenta z CLL niezbędne jest wykonanie dodatkowych badań diagnostycznych w celu ustalenia ich etiologii.

PRZYPADEK 1

Prezentujemy przypadek 59-letniej pacjentki z rozpoznaniem CLL. Chorobę zdiagnozowano w listopadzie 2011 r. na podstawie obecności w krwi obwodowej monoklonalnych limfocytów B, co zostało potwierdzone w cytometrii przepływowej.

W chwili rozpoznania określono zaawansowanie choroby na II stopień w skali Rai5 (tabela 1): limfocytoza krwi obwodowej 70 000 μl/l, limfadenopatia obwodowa, splenomegalia. W wykonanej trepanobiopsji szpiku: całkowite zajęcie utkania krwiotwórczego przez naciek chłoniaka o morfologii i immunofenotypie charakterystycznym dla CLL/SLL (chłoniak z małych limfocytów, small lymphocytic lymphoma). Wyjściowo w badaniu cytogenetycznym nie stwierdzono obecności delecji chromosomu 17 [del (17p)], wpływającej na ekspresję białka p53 w nowotworze, będącej złym czynnikiem rokowniczym w CLL6.

Small 21586

Tabela 1. Stopień zaawansowania klinicznego przewlekłej białaczki limfocytowej według klasyfikacji Rai5

Zastosowane schematy leczenia na przestrzeni lat:

• styczeń 2012 r. fludarabina z cyklofosfamidem (FC)

• styczeń 2013 r. rytuksymab z fludarabiną i cyklofosfamidem (R-FC)

• listopad 2015 r. rytuksymab z bendamustyną (R-B).


W kwietniu 2017 r. u pacjentki stwierdzono narastanie limfocytozy wraz z powiększeniem obwodu brzucha spowodowanym narastającą limfadenopatią. Od maja do października 2017 r. stosowano u chorej bendamustynę w monoterapii. Z powodu braku poprawy po chemioterapii w zakresie limfadenopatii wewnątrzbrzusznej wykonano badania obrazowe. W tomografii komputerowej (TK) z podaniem środka kontrastowego opisano powiększone węzły chłonne zlewające się w pakiety, w tym największy – aortalno-kawalny o wymiarze poprzecznym 125 mm.

Z powodu podejrzenia transformacji Richtera w marcu 2018 r. pod kontrolą TK wykonano biopsję gruboigłową węzła chłonnego lewej okolicy biodrowej. W badaniu histopatologicznym opisano fragmenty tkankowe z naciekiem przewlekłej białaczki limfocytowej/chłoniaka z małych limfocytów B. Uwagę zwracały duże, zlewające się centra proliferacyjne o podwyższonym indeksie mitotycznym do 50-60%, co przemawiało za histologicznie agresywną postacią choroby, wyodrębnioną w najnowszej klasyfikacji WHO 2017 i charakteryzującą się przebiegiem klinicznym pośrednim pomiędzy typową CLL/SLL a klasycznym zespołem Richtera15.

W badaniu cytogenetycznym nie stwierdzono delecji 17p, w badaniu molekularnym metodą Sangera nie stwierdzono mutacji w genie TP53.

Z uwagi na agresywną postać CLL zdecydowano o rozpoczęciu chemioterapii wg schematu R-CHOP (rytuksymab, cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna, prednizon). Podano łącznie trzy cykle leczenia (marzec – czerwiec 2018). Oceniono skuteczność leczenia hematologicznego jako odpowiedź częściową (PR – partial response). Podczas wizyty kontrolnej w czerwcu 2018 r. pacjentka zgłosiła pojawienie się zmian grudkowych na podudziach. W związku z niejasnym charakterem zmian pobrano wycinek skóry do badania histopatologicznego, w którym stwierdzono naciek CLL.