Pacjent po nieskutecznym leczeniu onkologicznym
Naciek skóry w przewlekłej białaczce limfocytowej
Lek. Małgorzata Osmola1
Lek. Agata Kłosowicz2
Dr n. med. Beata Gierej3
Dr hab. n. med. Grzegorz W. Basak4
Prof. dr hab. n. med. Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska3
Lek. Małgorzata Osmola
Lek. Agata Kłosowicz
Dr n. med. Beata Gierej
Dr hab. n. med. Grzegorz W. Basak
Prof. dr hab. n. med. Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska
Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL – chronic lymphocytic leukemia) jest najczęściej występującą białaczką w krajach zachodnich, z częstością występowania 4,2:100 tys./rok. Mediana wieku rozpoznania wynosi 72 lata. U około 10% pacjentów CLL diagnozuje się w wieku <55 lat1.
Naciek skóry przez komórki białaczkowe (LC – leukemia cutis)2 w przebiegu CLL jest stosunkowo rzadki – stwierdza się go u mniej niż 5% pacjentów3. Zdecydowanie częściej w przebiegu CLL występują niespecyficzne, nienowotworowe zmiany skórne, tj. plamica, pokrzywka, erytrodermia, oportunistyczne infekcje, rozsiane zmiany grudkowe czy zapalenie naczyń. Często obserwuje się również raki skóry – nawet u 20% pacjentów4. Dlatego w wypadku pojawienia się zmian skórnych u pacjenta z CLL niezbędne jest wykonanie dodatkowych badań diagnostycznych w celu ustalenia ich etiologii.
PRZYPADEK 1
Prezentujemy przypadek 59-letniej pacjentki z rozpoznaniem CLL. Chorobę zdiagnozowano w listopadzie 2011 r. na podstawie obecności w krwi obwodowej monoklonalnych limfocytów B, co zostało potwierdzone w cytometrii przepływowej.
W chwili rozpoznania określono zaawansowanie choroby na II stopień w skali Rai5 (tabela 1): limfocytoza krwi obwodowej 70 000 μl/l, limfadenopatia obwodowa, splenomegalia. W wykonanej trepanobiopsji szpiku: całkowite zajęcie utkania krwiotwórczego przez naciek chłoniaka o morfologii i immunofenotypie charakterystycznym dla CLL/SLL (chłoniak z małych limfocytów, small lymphocytic lymphoma). Wyjściowo w badaniu cytogenetycznym nie stwierdzono obecności delecji chromosomu 17 [del (17p)], wpływającej na ekspresję białka p53 w nowotworze, będącej złym czynnikiem rokowniczym w CLL6.
Tabela 1. Stopień zaawansowania klinicznego przewlekłej białaczki limfocytowej według klasyfikacji Rai5
Zastosowane schematy leczenia na przestrzeni lat:
• styczeń 2012 r. fludarabina z cyklofosfamidem (FC)
• styczeń 2013 r. rytuksymab z fludarabiną i cyklofosfamidem (R-FC)
• listopad 2015 r. rytuksymab z bendamustyną (R-B).
W kwietniu 2017 r. u pacjentki stwierdzono narastanie limfocytozy wraz z powiększeniem obwodu brzucha spowodowanym narastającą limfadenopatią. Od maja do października 2017 r. stosowano u chorej bendamustynę w monoterapii. Z powodu braku poprawy po chemioterapii w zakresie limfadenopatii wewnątrzbrzusznej wykonano badania obrazowe. W tomografii komputerowej (TK) z podaniem środka kontrastowego opisano powiększone węzły chłonne zlewające się w pakiety, w tym największy – aortalno-kawalny o wymiarze poprzecznym 125 mm.
Z powodu podejrzenia transformacji Richtera w marcu 2018 r. pod kontrolą TK wykonano biopsję gruboigłową węzła chłonnego lewej okolicy biodrowej. W badaniu histopatologicznym opisano fragmenty tkankowe z naciekiem przewlekłej białaczki limfocytowej/chłoniaka z małych limfocytów B. Uwagę zwracały duże, zlewające się centra proliferacyjne o podwyższonym indeksie mitotycznym do 50-60%, co przemawiało za histologicznie agresywną postacią choroby, wyodrębnioną w najnowszej klasyfikacji WHO 2017 i charakteryzującą się przebiegiem klinicznym pośrednim pomiędzy typową CLL/SLL a klasycznym zespołem Richtera15.
W badaniu cytogenetycznym nie stwierdzono delecji 17p, w badaniu molekularnym metodą Sangera nie stwierdzono mutacji w genie TP53.
Z uwagi na agresywną postać CLL zdecydowano o rozpoczęciu chemioterapii wg schematu R-CHOP (rytuksymab, cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna, prednizon). Podano łącznie trzy cykle leczenia (marzec – czerwiec 2018). Oceniono skuteczność leczenia hematologicznego jako odpowiedź częściową (PR – partial response). Podczas wizyty kontrolnej w czerwcu 2018 r. pacjentka zgłosiła pojawienie się zmian grudkowych na podudziach. W związku z niejasnym charakterem zmian pobrano wycinek skóry do badania histopatologicznego, w którym stwierdzono naciek CLL.