Dokonano oceny radiologicznej. W wykonanej tomografii komputerowej opisano powiększenie pakietów węzłów chłonnych, największy pakiet aortalno-kawalny o wymiarze poprzecznym 135 mm, co według kryteriów oceny masy węzłowej odpowiada stabilizacji choroby (SD – stable disease).

W prezentowanym przypadku naciek CLL w skórze może świadczyć o agresywnym przebiegu choroby i oporności na zastosowane leczenie. Zdecydowano o włączeniu leczenia z wykorzystaniem terapii celowanej, inhibitora kinazy Brutona – ibrytunibu. Lek ten przeznaczony jest dla pacjentów z oporną, nawrotową CLL oraz chorobą wysokiego ryzyka (obecność mutacji TP53).

Leczenie włączono we wrześniu 2018 r. W związku z niezakwalifikowaniem się pacjentki do leczenia w ramach programu lekowego Ministerstwa Zdrowia CLL z powodu braku mutacji genu TP53/del (17p) chora wykupiła lek z własnych środków.

OPIS STANU MIEJSCOWEGO PACJENTKI

Na skórze obserwowano rozsiane zmiany grudkowo-naciekowe oraz guzki na rumieniowym podłożu z centralną nadżerką o szczególnym nasileniu na skórze kończyn górnych i dolnych (rycina 1).

Rycina 1. Rozsiane zmiany grudkowo-naciekowe oraz guzki na rumieniowym podłożu z centralną nadżerką o szczególnym nasileniu na skórze kończyn górnych i dolnych

Zmianom skórnym towarzyszył silny świąd. Z relacji pacjentki wynikało, że uogólnione zmiany skórne pojawiły się nagle. W diagnostyce różnicowej uwzględniono: zarażenie świerzbowcem ludzkim, reakcję na ugryzienia przez stawonogi, świerzbiączkę guzkową oraz proces nowotworowy. W badaniu dermatoskopowym nie uwidoczniono cech charakterystycznych dla infestacji scabies (nory, objaw latawca).

Ze względu na nagłe pojawienie się niespecyficznych zmian skórnych pobrano wycinek skóry do badania histopatologicznego z immunofenotypowaniem: w skórze właściwej, głównie w okolicy naczyń krwionośnych i przydatków skóry, stwierdzono skąpe nacieki zbudowane w większości z odczynowych limfocytów T (CD3+, CD5+), w części których widoczne były ponadto nieduże grupy małych limfocytów B o immunofenotypie typowym dla CLL: CD79a+, PAX5+, CD23+, CD5+, CD3-, lecz bez ekspresji CD20 (stan po zastosowaniu chemioterapii z wykorzystaniem przeciwciała monoklonalnego anty-CD20 – rytuksymabu przed miesiącem).

PRZYPADEK 2

72-letni pacjent z rozpoznaną w 2009 r. CLL IV stopnia według Rai. W listopadzie 2016 r. na podstawie badania szpiku stwierdzono transformację Richtera, a w badaniu cytogenetycznym obecność delecji genu 17p [del (17p)]. W październiku 2017 r. pacjent zgłosił podczas wizyty kontrolnej wystąpienie guzka na rumieniowym podłożu, o średnicy 5 mm, w okolicy skrzydełka nosa, co budziło klinicznie podejrzenie raka podstawnokomórkowego (BCC – basal cell carcinoma). Guzek miał nierówne, poszarpane granice, z zaznaczonymi teleangiektazjami oraz zagłębieniem w części centralnej pokrytym strupem. Z relacji pacjenta wynikało, że zmiana była niebolesna, okresowo nieznacznie krwawiąca.

W badaniu histopatologicznym usuniętej zmiany potwierdzono rozpoznanie raka podstawnokomórkowego, który dodatkowo współistniał z obserwowanym w obrębie skóry właściwej i tkanki podskórnej naciekiem chłoniaka o morfologii i immunofenotypie CLL/SLL: CD20- (stan po leczeniu rytuksymabem), CD79a+, PAX5+, CD5+ (słabe nasilenie reakcji), CD23+ w części komórek, CD3-, cyclin D-, BCL6-, MIB <1%. W związku z agresywnym przebiegiem choroby podstawowej, współistnieniem licznych obciążeń internistycznych, ze stanem po wielu liniach leczenia CLL oraz brakiem w ówczesnym czasie dostępu do leczenia ibrutynibem zastosowano rytuksymab w monoterapii.

KOMENTARZ PATOMORFOLOGICZNY

Obraz mikroskopowy białaczki skóry może być bardzo zróżnicowany. W naskórku najczęściej nie obserwuje się zmian i cechuje go ortokeratoza. Cerroni i wsp. opisali trzy główne wzorce obrazów histologicznych na podstawie serii 42 przypadków pacjentów z białaczką skóry w przebiegu CLL⁷. Wyróżnili podtypy:

• z naciekiem limfocytarnym wokół naczyń i przydatków skóry (perivascular and periadnexal pattern)

• guzkowy i rozlany (nodular and diffuse pattern)

• pasmowaty (band-like pattern).

Nowotworowe limfocyty B wykazują najczęściej koekspresję antygenów CD20, CD43, CD23 i CD5.

W przypadku 1 wystąpił podtyp pierwszy, perivascular and periadnexal pattern (rycina 2). W drugim przypadku (rycina 3A-E) naciek CLL współistnieje z BCC.

Rycina 2. Naciek z małych limfocytów B w skórze właściwej (strzałka), wykazujący tendencję do lokalizacji wokół naczyń krwionośnych i przydatków skóry. Barwienie H&E, powiększenie × 400. Zdjęcie wykonała dr n. med. Beata Gierej