Wizyty ambulatoryjne osób z chorobą nowotworową należy ograniczyć do najbezpieczniejszego poziomu, bez zaniedbywania prawidłowej opieki nad pacjentami. W przypadku chorych leczonych doustnie (najczęściej terapie ukierunkowane molekularnie), których monitorowanie można przeprowadzić zdalnie, należy zapewnić możliwość stosowania leków przez co najmniej 3 cykle (najczęściej 3 miesiące), aby ograniczyć kontakt ze szpitalem. Monitorowanie parametrów krwi zaleca się wykonywać w lokalnych laboratoriach w pobliżu miejsca zamieszkania chorego. Sugeruje się również wdrożenie usług telemedycznych oraz przełożenie wizyt kontrolnych. Intensywniejszy nadzór powinien być stosowany podczas leczenia chorych na raka płuca lub pacjentów, którzy wcześniej przeszli operację płuc, a także w grupie chorych starszych z innymi chorobami współistniejącymi.

ESMO podkreśla również konieczność dołożenia wszelkich starań w celu zapobieżenia transmisji SARS-CoV-2 w szpitalach. W związku z tym sugeruje się wdrożenie surowych i bezpiecznych procedur klasyfikacji pacjentów, które umożliwią wczesne rozpoznanie ewentualnych objawów COVID-19. Nie można też zapomnieć o przeszkoleniu oraz konieczności stosowania przez personel medyczny środków ochrony osobistej. Aby uregulować dostęp do ośrodków onkologicznych, należy wdrożyć badania przesiewowe w celu wczesnego wykrycia osób mogących być źródłami zakażenia. Pacjenci spełniający kryteria potencjalnej wysokiej zakaźności powinni jak najszybciej zostać umieszczeni w izolatkach, a następnie przetransportowani do jednostek przeznaczonych dla chorych z COVID-19. Do szczególnej grupy ryzyka wśród pacjentów onkologicznych należą:

• chorzy otrzymujący chemioterapię lub tacy, którzy otrzymali chemioterapię w ciągu ostatnich 3 miesięcy
• chorzy otrzymujący intensywną radioterapię
• osoby, które przeszły przeszczepienie szpiku kostnego lub komórek macierzystych w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub nadal przyjmują leki immunosupresyjne
• osoby chorujące na nowotwory układu krwiotwórczego oraz układu chłonnego, nawet jeśli nie wymagały leczenia.

Dla chorych z zaburzeniami układu immunologicznego szczególnie niebezpieczne są:

• leukopenia
• niskie stężenie przeciwciał
• długotrwała immunosupresja.

Rekomendacje ESMO dotyczące leczenia chorych onkologicznych kładą szczególny nacisk na telefoniczną i zdalną komunikację pacjentów z lekarzami. Decyzje o rozpoczęciu leczenia muszą być przedyskutowane zarówno z pacjentami niezakażonymi, jak i zakażonymi SARS-CoV-2. Należy omówić korzyści i zagrożenia związane z terapią w czasach pandemii COVID-19. W przypadku pacjentów leczonych dożylnie sugeruje się rozważenie zmiany terapii na doustną (jeśli jest ona dostępna). Preferuje się również stosowanie schematów umożliwiających rzadsze podawanie leków, m.in. inhibitorów punktów kontrolnych (np. pembrolizumab 400 mg co 6 tygodni). Uzasadnione są również konsultacje ze specjalistami radioterapii onkologicznej w celu zastosowania krótszych lub przyspieszonych schematów leczenia, jeśli jest to uzasadnione i odpowiednie dla chorego.

Jeżeli planowane jest miejscowe leczenie wczesnego stadium nowotworu, należy ocenić możliwości odroczenia takiego leczenia, stosując podejście „patrz i czekaj” (w raku prostaty) lub wdrożyć je, równoważąc stosunek ryzyka do korzyści w zależności od wieku i istnienia chorób współistniejących. Priorytetowo należy potraktować leczenie adiuwantowe u chorych na nowotwory z wysokim ryzykiem szybkiej wznowy (np. niedrobnokomórkowy rak płuca). W przypadku chorych, których szanse przeżycia są niskie, stosunek ryzyka do korzyści może nie przemawiać za rozpoczęciem terapii¹⁴. Podobnie zaleca się przedyskutowanie korzyści i ryzyka związanych z terapią paliatywną oraz opcje wakacji terapeutycznych.

Powołując się natomiast na wytyczne National Health Service England (NHS England) dotyczące chorych wymagających pilnego leczenia przeciwnowotworowego w okresie pandemii COVID-19¹⁵, wskazano, że osoby przechodzące chemio- lub radioterapię z powodu raka płuca oraz osoby z nowotworami hematologicznymi mogą być szczególnie podatne na ciężki przebieg choroby wywołanej przez SARS-CoV-2. Te same zalecenia proponują wyszczególnienie 3 poziomów priorytetowych dla przeprowadzenia operacji chirurgicznej, 6 poziomów priorytetowych dla systemowego leczenia przeciwnowotworowego oraz 5 poziomów priorytetowych dla konieczności zastosowania radioterapii. W uwagach ogólnych do wspomnianych wyżej wytycznych podkreślono m.in. potrzebę ograniczenia hospitalizacji i wizyt ambulatoryjnych osób z chorobą nowotworową do minimum, rozpatrzenia możliwości zastosowania technik telemedycyny czy rozważenia przesunięcia terminu długoterminowej obserwacji do momentu ustąpienia zagrożenia epidemicznego.

Wnioski

Nie ma prostego, uniwersalnego rozwiązania dotyczącego leczenia chorych onkologicznych w dobie pandemii COVID-19. Wytyczne, zalecenia oraz stanowiska polskich i europejskich organizacji zdrowotnych są zgodne co do tego, że obecna sytuacja wymusza zastąpienie rutynowego postępowania opracowaniem indywidualnego planu leczenia chorych, nierzadko wiążącego się z modyfikacją rytmu, dawkowania, a nawet zmianą stosowanych dotychczas farmaceutyków lub metod leczenia. Na wybór terapii mają wpływ m.in. ryzyko zakażenia pacjenta, choroby współistniejące, rodzaj nowotworu, jego zaawansowanie, wiek chorego. Minimalizując ryzyko narażenia pacjenta na czynniki infekcyjne, nie można dopuścić do pomniejszania szans na utrzymanie kontroli choroby. Zważywszy na nieokreślony czas i zasięg pandemii SARS-CoV-2, nie można oszacować, kiedy zakończy się okres stosowania wyjątkowych zasad postępowania u chorych onkologicznych. Należy również zaznaczyć, że badania naukowe na dużych grupach osób z chorobą nowotworową oraz metaanalizy takich badań są bardzo potrzebne, aby ocenić skuteczność zastosowania opisanych wyżej zaleceń.