Objawy

Objawy popromiennego zapalenia płuc występują u ok. 10-15% chorych napromienianych na obszar klatki piersiowej. Do charakterystycznych objawów należą:

• nieproduktywny kaszel
• duszność wysiłkowa
• ból w klatce piersiowej
• uczucie zmęczenia
• gorączka (czasami)
• krwioplucie (rzadko).

Popromienne zapalenie płuc

U części chorych wymienione objawy są znacznie nasilone. Rzadkie skrajnie ciężkie postacie popromiennego zapalenia płuc mogą prowadzić do wystąpienia zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome), rozwoju nadciśnienia płucnego oraz ostrego serca płucnego, mogą też zakończyć się śmiercią. Ryzyko zgonu w przebiegu popromiennego zapalenia płuc jest niewielkie i wynosi do 2%.

Popromienne zwłóknienie płuc

Popromienne zwłóknienie płuc często przebiega bezobjawowo, u części chorych dochodzi jednak z czasem do przewlekłej niewydolności oddechowej z towarzyszącą dusznością, początkowo wysiłkową, a ostatecznie także spoczynkową, i znacznym zmniejszeniem wydolności fizycznej.

Diagnostyka

Prawidłowe rozpoznanie popromiennego zapalenia płuc bywa trudne ze względu na niecharakterystyczne objawy i możliwość współistnienia infekcji, obecność innych chorób płuc i samego nowotworu. Diagnostyka uszkodzeń popromiennych opiera się na badaniach obrazowych i funkcjonalnych płuc.

Badania laboratoryjne

W badaniach laboratoryjnych zauważalna jest niewielka leukocytoza, może wystąpić nieznaczne podwyższenie wartości parametrów zapalnych (odczyn Biernackiego, dehydrogenaza mleczanowa, białko C-reaktywne), jednak badania te są mało specyficzne.

Badania obrazowe

W przypadku podejrzenia popromiennego zapalenia płuc wskazane jest wykonanie badania tomografii komputerowej. W początkowej fazie widoczny jest obraz „mlecznej szyby” lub konsolidacji pokrywający się z leczonym obszarem, możliwe jest występowanie płynu w opłucnej. Obserwowane zmiany nie respektują granic anatomicznych. W fazie organizowania się zapalenia płuc widoczne są rozsiane wzmocnienia o stosunkowo ostro zakończonych brzegach odpowiadające obszarowi napromienianemu dużą dawką. Przy zastosowaniu nowoczesnych technik radioterapii kształt pola objętego promieniowaniem jest bardziej nieregularny, pozbawiony ostrych granic, a tym samym zmiany widoczne w badaniach obrazowych nie są ostro odgraniczone od prawidłowej tkanki płucnej. W fazie zwłóknienia widoczne są obszary konsolidacji tkanki płucnej, linijne bliznowacenia, rozstrzenie oskrzeli, włóknienie i zmniejszenie objętości tkanki płucnej, czasami obserwuje się przemieszczenie śródpiersia. Do powiększania się obszaru objętego zwłóknieniem popromiennym może dochodzić przez długi czas, nawet do 2 lat od zakończenia leczenia.

Badania czynnościowe

Podstawowym badaniem czynnościowym w diagnostyce układu oddechowego jest spirometria. Służy do oceny właściwości mechanicznych układu oddechowego i pozwala na ocenę zmian restrykcyjnych. W zwłóknieniu płuc, do którego dochodzi po napromienianiu klatki piersiowej, zmniejszeniu ulega całkowita pojemność płuc (TLC – total lung capacity) oraz natężona pierwszosekundowa objętość wydechowa (FEV₁ – forced expiratory volume in one second). Ocenia się pojemność dyfuzyjną płuc dla tlenku węgla (DL_CO – diffusion lung capacity for carbon monoxide). DL_CO jest czynnościowym badaniem układu oddechowego pozwalającym ocenić zdolność gazów do przenikania z powietrza wdychanego do krwi. Z powodu pogrubienia bariery pęcherzykowo-włośniczkowej i zmniejszenia liczby czynnych pęcherzyków płucnych, czyli powierzchni, na której zachodzi dyfuzja, co stwierdza się w popromiennym zwłóknieniu płuc, dochodzi do istotnego zmniejszenia zdolności dyfuzyjnej gazów.

W każdym przypadku wyjściowo należy pamiętać o wykonaniu szczegółowej diagnostyki różnicowej, a zwłaszcza wykluczeniu zapalenia płuc o etiologii infekcyjnej, zatorowości płucnej oraz miejscowej progresji choroby nowotworowej. W późniejszym czasie należy również pamiętać o możliwości wystąpienia nie tylko popromiennego zwłóknienia płuc, lecz także nawrotu choroby lub pojawienia się nowego nowotworu. Nawrót raka płuca w polu napromienianym zazwyczaj występuje do 3 lat od zakończenia leczenia. W celu odróżnienia zwłóknienia popromiennego od wznowy miejscowej lub rozwijającego się nowotworu wtórnego można wykonać badanie pozytonowej tomografii emisyjnej połączonej z tomografią komputerową (PET-TK). Badanie to zyskuje wartość diagnostyczną po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego, czyli po kilku lub kilkunastu miesiącach od zakończenia radioterapii. Tkanka płucna objęta popromiennym zwłóknieniem płuc nie będzie aktywna metabolicznie.

Leczenie

Większość chorych, u których występują zmiany popromienne w obszarze płuc, nie ma niepokojących objawów i nie wymaga leczenia. W przypadku skąpoobjawowego przebiegu nie należy włączać leczenia, dopóki objawy są mało dokuczliwe dla pacjenta. U chorych z łagodnymi objawami popromiennego zapalenia płuc stosuje się wziewne glikokortykosteroidy (np. budezonid 800 µg 2 × na dobę przez 14 dni). W przypadku pacjentów z objawowym popromiennym zapaleniem płuc korzystne działanie ma podawanie glikokortykosteroidów w dużych dawkach: początkowa dawka prednizonu wynosi 0,5-0,75 mg/kg mc. i stosuje się ją przez mniej więcej 2 tygodnie, następnie stopniowo zmniejszając dawkę w zależności od stopnia nasilenia objawów, zazwyczaj o ok. 10 mg na tydzień. Czas leczenia powinien wynosić kilka miesięcy. Należy uwzględnić możliwe konsekwencje stosowania steroidoterapii i monitorować glikemię, prowadzić profilaktykę przeciwgrzybiczą oraz przeciwwrzodową. W ciężkich przypadkach popromiennego uszkodzenia płuc należy zastosować tlenoterapię.

W leczeniu wspomagającym znajdują zastosowanie leki przeciwkaszlowe (dekstrometorfan, kodeina). Konieczne jest leczenie chorób towarzyszących, takich jak przewlekła obturacyjna choroba płuc czy niewydolność serca, które mogą nasilać objawy. Syntezę kolagenu hamują inhibitory konwertazy angiotensyny.

Pacjentowi odczuwającemu dolegliwości związane z popromiennym zapaleniem płuc, takie jak suchy kaszel, duszność wysiłkowa, ból w klatce piersiowej czy uczucie zmęczenia, należy zalecić odpoczynek, picie większej ilości płynów, stosowanie nawilżaczy powietrza, nieprzegrzewanie pomieszczeń, leżenie i spanie w pozycji półsiedzącej.