Leczenie żywieniowe w zaburzeniach metabolizmu glukozy

Rodzaj interwencji żywieniowej u pacjentów z hiperglikemią w przebiegu choroby nowotworowej uzależniony jest m.in. od stanu odżywienia, zgłaszanych dolegliwości, rodzaju terapii onkologicznej, typu nowotworu czy chorób współistniejących. Stany hiperglikemiczne wykrywane są u chorych z różnym stanem odżywienia – od głębokiego niedożywienia i wyniszczenia po skrajną otyłość. Zalecenia żywieniowe muszą uwzględniać te kwestie.

W zależności od typu nowotworu obserwowane jest różne ryzyko wystąpienia niedożywienia. Grupą najbardziej narażoną na współistnienie niedożywienia są pacjenci z nowotworami regionu głowy i szyi, przełyku, żołądka i trzustki, w której aż 70% chorych doświadcza niedożywienia. Pośrednią grupę z 50% ryzykiem wystąpienia niedożywienia stanowią pacjenci z nowotworem płuca, jelita grubego, żeńskich narządów płciowych i układu krwiotwórczego. Z kolei nowotwory występujące w populacji najczęściej, czyli rak piersi i rak prostaty, obarczone są najniższym, bo 10-20% ryzykiem wystąpienia niedożywienia²⁸.

Istotnym elementem oceny stanu odżywienia chorego jest wywiad przeprowadzony przez dietetyka klinicznego, podczas którego zbierane są informacje dotyczące nawyków żywieniowych, zmiany masy ciała, towarzyszących objawów oraz nasilenia choroby. Interwencja żywieniowa w pierwszej kolejności opiera się na konsultacji dietetycznej i zmianie sposobu odżywiania. Jeśli modyfikacja zwykłej diety jest niewystarczająca, należy ją wzbogacić o żywność specjalnego przeznaczenia medycznego (FSMP – food for special medical purpose). Preparaty przeznaczone do fortyfikacji diety dostępne są zarówno w płynie, jak i proszku, w wersji smakowej słodkiej oraz wytrawnej. Gdy dieta doustna wsparta FSMP nie pokrywa zapotrzebowania na białko ani energię, należy rozważyć wskazania do żywienia sztucznego dojelitowego bądź pozajelitowego. Jeśli tylko przewód pokarmowy jest dostępny i funkcjonuje prawidłowo, wyborem jest żywienie drogą przewodu pokarmowego.

Charakterystyka preparatów żywieniowych w zaburzeniach metabolizmu glukozy

Przy doborze FSMP dla pacjentów z zaburzeniami glikemii należy zwrócić uwagę na skład preparatu. Te dla diabetyków charakteryzują się większym udziałem polisacharydów, a ogólna liczba węglowodanów stanowi średnio 35% – mniej niż w innych FSMP. Indeks glikemiczny FSMP dla diabetyka jest niski (<50). Powszechnie używaną do słodzenia sacharozę w preparatach dla diabetyków zastępuje się substancją słodzącą. Żywność specjalnego przeznaczenia medycznego dla diabetyków zawiera kilka rodzajów błonnika pokarmowego, którego frakcja rozpuszczalna w wodzie jest szczególnie ważna, ponieważ wpływa na metabolizm glukozy, opóźniając jej wchłanianie. Ta frakcja błonnika jest niemal w całości metabolizowana w jelicie grubym, stając się pożywką dla bakterii. Znaczna część tłuszczu zawartego w FSMP dla diabetyków występuje w postaci jednonienasyconych kwasów tłuszczowych (MUFA – monounsaturated fatty acids), które stabilizują glikemię poposiłkową i zapotrzebowanie na insulinę.

Obecnie na rynku dostępne są preparaty dla diabetyka zawierające jednocześnie wysoką zawartość białka – aż 18 g w 200 ml, co idealnie wpisuje się w zwiększone zapotrzebowanie na białko u chorych onkologicznych. Niektóre FSMP czy diety przemysłowe polecane diabetykom zawierają również niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT) z rodziny omega-3. Przy doborze preparatu warto zwrócić uwagę na osmolarność, która powinna być zbliżona do fizjologicznej osmolarności w przewodzie pokarmowym na czczo – ok. 280-380 mOsm/l. Może to mieć wpływ na tolerancję produktu, a w konsekwencji na zgodność i skuteczność leczenia żywieniowego. Diety przemysłowe dojelitowe choć mają podobny skład, to jednak zawierają więcej wody i pozbawione są dodatków smakowych. Preparaty dla chorych na cukrzycę sprawdzą się zwłaszcza u pacjentów z niewyrównaną glikemią i z powikłaniami cukrzycy. W świetle aktualnych zaleceń diabetycy mogą otrzymywać standardowe preparaty, choć w przypadku problemów z wyrównaniem glikemii bądź cukrzycy z powikłaniami konieczny jest dobór odpowiednich preparatów²⁹.

Jeśli żywienie doustne jest niewystarczające, włączamy sztuczne, w zależności od wskazań – do- lub pozajelitowe. Żywienie sztuczne wymaga zazwyczaj wdrożenia leków hipoglikemizujących, a drogą dożylną – intensywnej insulinoterapii³⁰.

Przypadki kliniczne z zaleceniami żywieniowymi

Przypadek 1

Kobieta, lat 70, przyjęta do rejonowej poradni diabetologicznej w drugiej dobie po resekcji mięsaka prawej przestrzeni zaotrzewnowej.

W wywiadzie: cukrzyca typu 2 od 20 lat powikłana retinopatią, nadciśnienie tętnicze, dna moczanowa, hiperlipidemia. Pomiary: 82 kg, 167 cm, BMI 29,4.

Zalecenia żywieniowe:

• początkowo dieta łatwostrawna, ograniczenie węglowodanów prostych, wsparcie FSMP dla diabetyka z wysoką zawartością białka 2 × dziennie (640 kcal)
• insulinoterapia
• po 3 tygodniach od zabiegu włączenie diety śródziemnomorskiej z podażą błonnika ok. 40 g/24 godz.
• aktywność fizyczna (regularne spacery).

Zalecono dalszą opiekę w rejonowej poradni diabetologicznej.

Przypadek 2

Mężczyzna, lat 63, z chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B, przyjęty do rejonowej poradni diabetologicznej w celu rozpoczęcia leczenia. W badaniach obrazowych naciek uciskający okolice wpustu żołądka.

W wywiadzie: nadciśnienie tętnicze, kamica nerkowa, hiperglikemia, którą rozpoznano po włączeniu GKS w prefazie do chemioterapii. Pomiary: 82 kg, 175 cm, BMI 27,4 – zgłoszony spadek masy ciała o 20 kg w ciągu 6 miesięcy.

Wywiad żywieniowy: dysfagia w stopniu II. Pacjent zgłasza utykanie pokarmów w przełyku, długi czas posiłku, osłabiony apetyt, zaparcia. Brak nudności i wymiotów.

Zalecenia żywieniowe: