dr Urszula Parnicka

Przyczyną zgonu średnio co czwartego Polaka są zmiany nowotworowe. Wynikają one m.in. ze wzrostu długości życia, a tym samym dłuższego kontaktu z czynnikami ryzyka, z nieodpowiedniej diety¹ oraz braku ruchu². Systematyczna aktywność fizyczna stanowi uznaną składową pożądanego i zdrowego stylu życia, który odgrywa kluczową rolę w profilaktyce wielu chorób, w tym nowotworów i związanych z tym zgonów. Odpowiednio dobrany trening fizyczny w chorobach onkologicznych niesie ze sobą tyle korzyści, że stanowi integralną część kompleksowego postępowania w leczeniu.

Dobrodziejstwa, które przyniosła cywilizacja w postaci postępu technicznego generującego rozwój środków transportu, urządzeń mechanicznych zastępujących wysiłek człowieka, ułatwiających czynności zawodowe i prace domowe, doprowadziły jednocześnie do istotnego zmniejszenia się przeciętnej intensywności związanej z jego aktywnością ruchową³.

Tymczasem zależność między ruchem a zdrowiem i ograniczeniem ryzyka rozwoju wielu typów nowotworów złośliwych została dobrze udokumentowana⁴. W ostatnich latach przeprowadzono liczne badania oceniające znaczenie aktywności ruchowej w profilaktyce raka w czasie terapii onkologicznej oraz po jej zakończeniu. Wyniki są obiecujące i jednoznacznie podkreślają wartość ćwiczeń fizycznych w onkoprofilaktyce⁵. Zarówno w zakresie wysiłku rekreacyjnego, jak i rehabilitacji istotnie wpływa ona na chorych w procesie leczenia onkologicznego. Regularny wysiłek fizyczny już w okresie dzieciństwa może mieć wpływ na zmniejszenie ryzyka wystąpienia nowotworu złośliwego.

Metaboliczne podstawy wysiłku fizycznego

Procesy metaboliczne, które zachodzą w trakcie wysiłku fizycznego w mięśniach, odgrywają znaczącą rolę w metabolizmie całego organizmu. Dochodzi wówczas do zwiększonego wykorzystania substratów energetycznych, zwiększone zostaje ich uwalnianie z magazynów tkankowych i udostępnianie do przemian. Systematyczna aktywność ruchowa – poza wieloma innymi dobrodziejstwami – odgrywa istotną rolę w profilaktyce chorób nowotworowych. W czasie ćwiczeń fizycznych mięśnie kurczą się, aby pobudzić ciało do ruchu, a to wymaga dostarczenia energii. Mięśnie czerpią ją do pracy ze spalania glukozy endogennej (wcześniej zmagazynowanej w ciele) lub z cukru egzogennego dostarczanego wraz z pożywieniem. Szybkość jego spalania (zużywanego w pierwszej kolejności) lub tłuszczów (reakcja wolniejsza) zależy od intensywności ćwiczeń, stanu odżywienia i kondycji fizycznej. Ruch jest najskuteczniejszym sposobem wyrugowania odkładającego się w organizmie nadmiaru cukru i tłuszczów, od których pęcznieją komórki tłuszczowe.

Wiele przyczyn powstawania choroby nowotworowej ma związek ze stylem życia. Dlatego najlepszą ochroną przed rakiem jest połączenie zdrowego odżywiania, regularnego zażywania ruchu, wystarczającej ilości odpoczynku oraz radości życia. Jeśli ciało zużywa rezerwy energetyczne, to spala nagromadzony tłuszcz i w związku z tym nie ma on szansy wywrzeć negatywnego wpływu powodującego rozwój nowotworu. Nadwaga sprzyja wystąpieniu choroby, ponieważ modyfikuje w organizmie wiele parametrów biochemicznych bezpośrednio wpływających na metabolizm komórek nowotworowych. Otyłość – zwłaszcza brzuszna – powoduje odbiegające od normalnych wartości stężenia hormonów i czynników wzrostu, które mogą sprzyjać rozwojowi komórek nowotworowych.

Spośród wielu układów fizjologicznych bardzo ważną rolę w profilaktyce i przebiegu chorób onkologicznych odgrywa układ odpornościowy. Istnieją przekonujące dowody naukowe, które potwierdzają, że regularny wysiłek fizyczny utrzymywany w granicach tolerancji organizmu wpływa pozytywnie i stymulująco na jego pracę. Funkcją układu immunologicznego jest zapobieganie i zwalczanie w organizmie wszelkich infekcji powodowanych przez drobnoustroje. Dzięki rozpoznawaniu i usuwaniu czynników chorobotwórczych oraz niebezpiecznych komórek nowotworowych stanowi on barierę ochronną dla ludzkiego organizmu. Wewnętrzną część układu odpornościowego tworzą granulocyty i monocyty, które pochłaniają i usuwają martwe komórki, a także limfocyty, których zadaniem jest niszczenie komórek zainfekowanych wirusami oraz nowotworowych. Podczas wysiłku fizycznego o umiarkowanej intensywności następuje uruchomienie mechanizmów immunologicznych – zauważalny jest wzrost granulocytów, a przede wszystkim limfocytów, które przechodzą z węzłów chłonnych do krwi i śledziony. Dzięki aktywności fizycznej w prosty sposób można skutecznie przeciwdziałać powstawaniu wielu chorób przez wzmocnienie układu odpornościowego, który zwiększy barierę ochronną m.in. przed nowotworami.

Wśród mechanizmów prozdrowotnego oddziaływania ruchu, które dobroczynnie wpływają na chorych onkologicznych, najczęściej wymienia się wzrost sprawności układu odpornościowego, modulowanie czynności układu hormonalnego, co jest szczególnie ważne w przypadku nowotworów hormonozależnych, oraz zmianę składu ciała polegającą na redukcji tkanki tłuszczowej i zwiększeniu masy ciała szczupłego pacjenta, nie bez znaczenia jest ponadto poprawa czynności śródbłonka i redukcja przewlekłego zapalenia.

Na podstawie wielu danych wiadomo, że istotną rolę w metabolizmie wysiłku fizycznego u osób chorych na nowotwory odgrywa witamina D. Stanowi ona istotny wskaźnik stanu zdrowia. Prace dotyczące roli tej witaminy w chorobach nowotworowych wykazały znaczne zmniejszenie częstości ich występowania oraz zwiększenie przeżywalności, głównie przy nowotworach piersi, jelita grubego, płuca, jajnika, trzustki i prostaty. Antyrakowe działanie witaminy D ściśle jest związane z pełnioną przez nią funkcją w różnorodnych mechanizmach wewnątrzkomórkowych istotnych dla rozwoju nowotworu, takich jak regulowanie rozrostu komórek i apoptozy. Dodatkowo witamina D umożliwia właściwe działanie wapnia w organizmie, a ten jest istotny do prawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego. Każdy dobrze funkcjonujący układ immunologiczny stanowi silną obronę przed rozwojem komórek nowotworowych. Witamina D wykazuje działania ochronne, które opóźniają przemianę komórkową i postęp choroby^6,7. Najnowsze dane literaturowe dowodzą, że suplementacja witaminy D₃ przyczynia się do zmniejszenia śmiertelności, szczególnie z powodu zmian nowotworowych⁸.

Zalecenia aktywności fizycznej w chorobie nowotworowej

Wbrew wielu obiegowym mitom, a także często wyrażanym przez chorych wątpliwościom i obawom, onkolodzy przekonują, że aktywność fizyczna w chorobie nowotworowej jest bezpieczna – pod warunkiem rzetelnie przeprowadzonej przez lekarza prowadzącego kompleksowej oceny kondycji pacjenta, z naciskiem na wykrycie istniejących ograniczeń i ewentualnych przeciwwskazań odnośnie do rodzajów podejmowanej aktywności fizycznej. Według najnowszych doniesień Światowego Instytutu Badań nad Rakiem (WCRF – World Cancer Research Fund) można zapobiec blisko 1/3 zachorowań na nowotwory dzięki modyfikacji stylu życia i unikaniu 5 kluczowych czynników ryzyka:

• nadwagi i otyłości
• braku aktywności fizycznej
• niskiego spożycia warzyw i owoców
• palenia tytoniu
• spożywania alkoholu.

Amerykańskie Towarzystwo Nowotworowe (ACS – American Cancer Society) opracowało wytyczne dotyczące aktywności fizycznej w profilaktyce chorób nowotworowych, w których proponowanych jest 150 minut tygodniowo wysiłku umiarkowanego lub 75 minut wysiłku intensywnego⁹ (tab. 1). Chorym onkologicznym z uwagi na schorzenia współistniejące i często zaawansowany wiek zaleca się raczej wysiłek umiarkowany trwający co najmniej 30 minut (najlepiej 45-60 min), powtarzany przynajmniej 5 dni w tygodniu. Dodatkowo podkreślana jest konieczność ograniczenia siedzącego trybu życia, w tym czynności, takich jak siedzenie, leżenie czy oglądanie telewizji.

Tabela 1. Przykłady aktywności fizycznej o umiarkowanej i dużej intensywności⁹

Wyniki dotychczasowych badań nie potwierdziły obaw związanych z niekorzystnym wpływem aktywności fizycznej na pacjentów onkologicznych – nie stwierdzono u osób cierpiących na nowotwory złośliwe poważnych powikłań ani niepożądanych skutków wypływających z ćwiczeń fizycznych. Nie wykazano u nich zmian patologicznych w badaniu ani ultrasonograficznym serca (USG), ani w spoczynkowym czy wysiłkowym elektrokardiogramie (EKG). Nie zaobserwowano rozwoju objawów kardiotoksyczności.

Leczenie chorych z nowotworami złośliwymi wymaga kompleksowego stosowania agresywnych metod obejmujących przede wszystkim rozległe zabiegi operacyjne, radioterapię i chemioterapię. Przyczyniają się one m.in. do bólu, zwłóknienia tkanek, blizn oraz ograniczenia aktywności fizycznej, co może prowadzić do powikłań i rozwoju zaburzeń psychofizycznych. Nawet wprowadzenie terapii oszczędzającej nie wpłynęło istotnie na zmniejszenie częstości i nasilenia tych następstw. Podstawowym celem ćwiczeń fizycznych w chorobach nowotworowych jest przeciwdziałanie powikłaniom leczenia onkologicznego oraz zapobieganie obniżeniu sprawności i wydolności fizycznej. Ruch odgrywa również podstawową rolę w przywracaniu prawidłowej czynności organizmu człowieka i uzyskaniu niezależności funkcjonalnej pozwalającej na powrót do pełnej aktywności życiowej. Wydolność fizyczna mierzona metabolicznym równoważnikiem (MET – metabolic equivalent of task) u pacjentów onkologicznych często nie przekracza 5 MET, co powoduje, że wykonanie każdej czynności dnia codziennego wywołuje zmęczenie, na które naturalną reakcją jest odpoczynek nasilający ich złą kondycję fizyczną. Wysoka aktywność fizyczna ma także istotne znaczenie w prewencji wtórnej, ponieważ zmniejsza ryzyko nawrotu choroby nowotworowej lub jej rozsiewu oraz przedwczesnej śmierci. Dotyczy to przede wszystkim chorych na raka jelita grubego, raka piersi, raka prostaty oraz nowotwory narządów rodnych. Ostatnio coraz częściej wskazuje się także na profilaktyczne oddziaływanie aktywności fizycznej w raku płuca.

Pacjenci onkologiczni powinni funkcjonować w zgodzie z tzw. piramidą aktywności fizycznej (ryc. 1), której podstawę stanowią zachowania określane jako pozatreningowa aktywność spontaniczna (NEAT – non-exercises activity thermogenesis) polegające na zwiększonym udziale pracy mięśni w wykonywaniu codziennych czynności. Należy bowiem zdawać sobie sprawę z tego, że w ciągu XX i XXI w. udział mięśni człowieka w wykonywaniu tych prac zdecydowanie się zmniejszył. Wprowadzenie do użytku na szeroką skalę urządzeń sterujących (pilotów), coraz bardziej powszechna jazda samochodami i środkami masowej komunikacji, udogodnienia, takie jak ruchome schody, windy, sprzęt gospodarstwa domowego, czy wszechobecna komputeryzacja – to wszystko spowodowało spadek wydatku energetycznego. Dlatego w metodzie NEAT, której zasady powinny być stosowane codziennie, zaleca się częściową rezygnację z niektórych osiągnięć cywilizacyjnych na rzecz zwiększenia udziału pracy mięśni, np. wejście po schodach zamiast wjazdu windą czy pokonywanie piechotą krótkich dystansów zamiast jazdy samochodem albo za pośrednictwem transportu publicznego. W chorobach nowotworowych dopuszczalne są wszystkie rodzaje ćwiczeń fizycznych, niezależnie od rodzaju nowotworu, jego zaawansowania oraz okresu i stosowanej metody leczenia. Gimnastykowanie polecane jest w przebiegu leczenia pacjentów zarówno z guzami litymi, jak i nowotworami układowymi. Należy je uprawiać podczas leczenia chirurgicznego, radioterapii i chemioterapii, a także u osób wyleczonych lub będących w terminalnym okresie choroby nowotworowej. Najbardziej wskazane są ćwiczenia tlenowe stanowiące drugi poziom piramidy aktywności fizycznej, podczas których krew dostarcza mięśniom wystarczającą ilość tlenu do produkcji energii (ryc. 1).