Objawy polekowego uszkodzenia wątroby

Do najczęstszych objawów klinicznych toksycznego uszkodzenia wątroby zalicza się:

• nadmierną męczliwość
• jadłowstręt
• nudności
• ogólne osłabienie
• utratę apetytu
• powiększenie wątroby i śledziony
• świąd skóry.

Należy pamiętać, że znaczna część objawów opisywanych przez pacjenta onkologicznego może wynikać zarówno z samej choroby, jak i działań niepożądanych stosowanej terapii. Rokowanie u chorych z DILI jest na ogół korzystne, ponieważ u większości dochodzi do regresji zmian klinicznych i laboratoryjnych po odstawieniu hepatotoksycznego leku. Niemniej u tych z miąższowym uszkodzeniem wątroby ponad 3-krotnie przekroczona norma stężenia bilirubiny (>3 mg/dl) jest związana z 10% ryzykiem zgonu. W takich przypadkach należy natychmiast odstawić podejrzewany o interakcje farmaceutyk. W przypadkach DILI bez żółtaczki i ze wzrostem AlAT mniejszym niż 3-krotność normy można tylko zmniejszyć dawkę leku, kontynuując monitorowanie aktywności transaminaz. U niektórych pacjentów w wyniku zjawiska adaptacji dochodzi do wycofania się nieprawidłowości laboratoryjnych bez odstawienia leku^4-6.

Hepatopatie występujące w konsekwencji leczenia choroby nowotworowej

Tabela 2 zawiera leki stosowane w chemioterapii (CTH – chemotherapy) pod względem ryzyka wystąpienia DILI³.

Tabela 2. Leki stosowane w chemioterapii nowotworów a ryzyko wystąpienia polekowego uszkodzenia wątroby³

Ryzyko hepatotoksyczności związane jest również ze stosowaniem hormonoterapii, immunoterapii, a także leków ukierunkowanych molekularnie oraz inhibitorów kinaz białkowych. W hormonoterapii takimi farmaceutyki są³:

• tamoksyfen
• fulwestrant
• octan cyproteronu
• flutamid
• bikalutamid
• nilutamid
• enzalutamid
• abirateron.

Niski potencjał hepatotoksyczności związany jest ze stosowaniem inhibitorów aromatazy, a także analogów gonadoliberyny³.

Przy immunoterapii i lekach ukierunkowanych molekularnie należy pamiętać o ryzyku hepatotoksyczności, zwłaszcza w przypadku stosowania interfenonu α (IFN-α), interleukiny 2 (IL-2), ipilimumabu oraz rytuksymabu. Niskie ryzyko w rozumieniu farmakoterapii kontekstowej związane jest z leczeniem bewacyzumabem, cetuksymabem, panitumumabem oraz trastuzumabem³.

Inhibitorami kinaz białkowych, których stosowanie zwiększa ryzyko występowania hepatopatii polekowych, są:

• afatynib
• erlotynib
• gefitynib
• imatynib
• lapatynib
• pazopanib
• regorafenib
• sorafenib
• sunitynib
• wemurafenib.

Niskie ryzyko wystąpienia hepatotoksyczności jest związane ze stosowaniem aksytynibu oraz dabrafenibu.

Oczywiście ryzyko hepatotoksyczności u chorego z nowotworem nie może być rozpatrywane wyłącznie przez pryzmat pojedynczego preparatu. Należy pamiętać o szczególnych interakcjach lek–choroba, które w istotny sposób modyfikują bezpieczeństwo farmakoterapii w tej szczególnej populacji pacjentów. W tabeli 3 zebrano istotne cechy leczenia farmaceutycznego, które w praktyce ma na celu redukcję ryzyka występowania działań niepożądanych, zwłaszcza hepatotoksyczności^1-3.

Tabela 3. Czynniki zależne od farmakoterapii wpływające na ograniczenie ryzyka wystąpienia hepatotoksyczności

Farmakoterapia u kresu życia a ryzyko hepatotoksyczności leków

Szczególną grupą są pacjenci w terminalnym okresie chorób nowotworowych, u których kontynuowane jest wg wskazań klinicznych stosowanie różnych grup leków onkologicznych. W tym szczególnym okresie wzrasta ryzyko wystąpienia DILI związanych z farmakoterapią (tab. 4).