prof. dr hab. n. med. Katarzyna Derwich

Michalina Grześkowiak

Szacuje się, że rocznie u prawie 400 tysięcy dzieci i młodzieży w przedziale wiekowym 0-19 lat jest diagnozowany nowotwór¹.Wskaźnik 5-letniego przeżycia wśród dzieci, młodzieży i młodych dorosłych, u których zdiagnozowano nowotwór, dla większości krajów europejskich wynosi ponad 80%. W związku z intensywnym, ale niezbędnym leczeniem osoby, które przeżyły terapię przeciwnowotworową, są obarczone zwiększonym ryzykiem rozwoju poważnych chorób przewlekłych². W niniejszym artykule zostaną przedstawione problemy, z którymi borykają się osoby dorosłe w związku z leczeniem nowotworu w dzieciństwie.

Terapia przeciwnowotworowa i jej długoterminowe działania niepożądane

W porównaniu z populacją ogólną śmiertelność oraz zachorowanie na poważne i zagrażające życiu choroby przewlekłe u wczesnoszkolnych nastolatków i młodych dorosłych, którzy przeżyli nowotwór, są wyższe³. Rodzaj powikłań związanych z leczeniem różni się chociażby od rodzaju użytego chemioterapeutyku. Z jednej strony znamy rolę niektórych leków cytostatycznych w powstawaniu skutków ubocznych u małych dzieci (np. wpływ środków platynowych na utratę słuchu⁴), dlatego w zależności od użytego środka terapeutycznego lub diagnostycznego można spodziewać się konkretnych działań niepożądanych. Z drugiej strony powikłania mogą wynikać także z samego typu nowotworu, a w przypadku nowotworów litych również z umiejscowienia guza. Jednymi z lepiej poznanych i zbadanych powikłań związanych z lokalizacją są te łączące się z ośrodkowym układem nerwowym (OUN)². W tabeli 1 przedstawiono potencjalne długoterminowe działania niepożądane u pacjentów onkologicznych leczonych w dzieciństwie w zależności od wybranych sposobów leczenia lub użytych środków diagnostycznych^2,5,6. Należy mieć na uwadze, że protokoły terapeutyczne są najczęściej złożone, a działania niepożądane określonych elementów leczenia nakładają się na siebie, w dodatku każdy pacjent ma inne predyspozycje genetyczne i narażony jest na różne czynniki środowiskowe, dlatego trudno jest przewidzieć skutki uboczne u konkretnej osoby^2,4. Standaryzowany wskaźnik umieralności (SMR − standardized mortality rate) różni się w zależności od wieku, w którym rozpoznano nowotwór i wprowadzono terapię przeciwnowotworową. Dla osób, które zostały zdiagnozowane w przedziale wiekowym 15-20 lat, SMR po 20 latach od rozpoznania nowotworu jest niższy niż u osób diagnozowanych <15 r.ż.³, co oznacza, że dzieci młodsze w chwili rozpoznania są bardziej narażone na występujące w dorosłości negatywne skutki terapii przeciwnowotworowej.

Tabela 1. Potencjalne długoterminowe działania niepożądane u pacjentów onkologicznych leczonych w dzieciństwie w zależności od wybranych sposobów leczenia lub użytych środków diagnostycznych^2,5,6

Radioterapia

Wskazania do radioterapii

Radioterapia w leczeniu nowotworów ma kilka zastosowań. Jednym z nich jest zmniejszenie rozmiaru nowotworu przed operacją chirurgiczną lub zniszczenie komórek nowotworowych, które pozostały w organizmie po resekcji guza. Napromieniowanie całego ciała (TBI − total body irradiation) wykorzystuje się w celu zredukowania objętości szpiku kostnego chorego, co pozwala na zwiększenie miejsca dla szpiku przeszczepianego. Oprócz tego TBI powoduje osłabienie układu odpornościowego, co ma na celu zmniejszenie ryzyka odrzucenia przeszczepionego szpiku. Promieniowanie rentgenowskie może także zmniejszać nasilenie objawów choroby^7,8.

Mechanizm uszkodzeń wywołanych przez radioterapię

Mechanizm działania radioterapii na komórki docelowe polega na uszkodzeniu nici DNA bezpośrednio pod wpływem promieniowania jonizującego albo pośrednio poprzez absorpcję fal o wysokiej energii przez cząsteczki otaczające DNA, co prowadzi do powstania wysoce reaktywnych wolnych rodników, które także mogą uszkadzać materiał genetyczny. Rodniki indukują powstawanie reaktywnych form tlenu (ROS – reactive oxygen species), takich jak rodniki hydroksylowe, a w związku z tym także stresu oksydacyjnego, który doprowadza do ostatecznego uszkodzenia komórek nowotworowych⁹.

Wpływ wieku na uszkodzenia spowodowane promieniowaniem

Organogeneza i dojrzewanie tkanek odzwierciedlają proliferację komórek od pluripotencjalnej komórki macierzystej do komórek ostatecznie zróżnicowanych. Istnieją 3 główne okresy rozwojowe: 1) niemowlęctwo/wczesne dzieciństwo (1-6 lat), w którym większość tkanek ulega szybkim podziałom; 2) późne dzieciństwo (od 6 r.ż. do okresu dojrzewania), w którym występuje zarówno rozrost, przerost, jak i stan spoczynku w zależności od tkanki; 3) dojrzewanie, kiedy to następuje przyspieszenie rozwoju w tkankach, spowodowane zmianami hormonalnymi. W tych okresach układy narządów można podzielić na 5 kategorii charakteryzujących się różnym tempem wzrostu (komórki hematologiczne, tkanka limfatyczna, OUN, komórki mięśniowo-szkieletowe i komórki rozrodcze gonad)⁹.

U młodszych pacjentów, u których nowotwór został rozpoznany <3 r.ż. i którzy otrzymali radioterapię, w porównaniu z osobami niepoddanymi radioterapii częściej występowały takie skutki uboczne, jak niski wzrost, dysfunkcja wątroby, tarczycy, układów: krążenia, moczowego, nerwowego, immunologicznego, mięśniowo-szkieletowego, problemy z żuciem i uzębieniem, a także ze słuchem. W przypadku zastosowania terapii multimodalnej składającej się z chemioterapii, radioterapii i zabiegu chirurgicznego częściej obserwowano występowanie niskiego wzrostu, zaburzeń układu moczowego, dysfunkcji tarczycy, utraty słuchu oraz problemów skórnych⁴.

Biorąc pod uwagę wiek osób w momencie diagnozy z podziałem na: <1 r.ż., 1-2 r.ż. i 2-3 r.ż., wykazano, że po radioterapii u starszych dzieci częściej występowały choroby tarczycy, natomiast wśród młodszych pacjentów choroby wątroby. Różnice te jednak mogą wynikać ze sposobu terapii, a nie z samego wieku pacjentów, ponieważ radioterapia ośrodkowego układu nerwowego, która wpływa na funkcje tarczycy, nie jest stosowana u dzieci najmłodszych, ale wykorzystuje się ją czasem u starszych. Podobnie większa częstość występowania objawów dysfunkcji wątroby u dzieci młodszych może być skutkiem napromieniowania jamy brzusznej obejmującego wątrobę ze względu na częściej rozwijające się w tej grupie wiekowej nowotwory zarodkowe, takie jak hepatoblastoma, które wymagają częściowej hepatektomii, czy też guzy Wilmsa (nephroblastoma) lub neuroblastoma⁴.

Wpływ diagnozy onkologicznej w dzieciństwie na zdrowie psychiczne i warunki socjoekonomiczne

Zdiagnozowanie nowotworu i jego leczenie w dzieciństwie może oprócz schorzeń somatycznych i psychicznych skutkować izolacją, nieumiejętnością radzenia sobie z problemami, utratą zdolności edukacyjnych lub ograniczeniem zaangażowania społecznego i w interakcje z rówieśnikami. W porównaniu z osobami, które nie chorowały na nowotwór w dzieciństwie, u ozdrowieńców zaobserwowano niższy poziom wykształcenia oraz niższe dochody. Wyniki niektórych badań wskazują na 1,5-2-krotnie zwiększone ryzyko bezrobocia wśród osób, które w dzieciństwie przeżyły chorobę nowotworową. Wydaje się, że w szczególności ryzyko utraty pracy jest większe w przypadku osób wyleczonych z nowotworów dziecięcych w USA i Kanadzie, podczas gdy obserwacje z Europy są mniej spójne. Ogólnie rzecz biorąc, u osób, które zostały wyleczone z choroby nowotworowej (np. nowotworów OUN), przebyły radioterapię mózgowia oraz zostały zdiagnozowane w młodszym wieku, występuje większe ryzyko powstania niekorzystnych skutków społeczno-ekonomicznych, niezależnie od rodzaju nowotworu¹⁰.

Według Tanner i wsp. w większości badań (7/12) stwierdzono pogorszenie zdrowia psychicznego u ozdrowieńców w porównaniu z niechorującymi rówieśnikami¹¹. Zwraca się natomiast uwagę na wpływ rodzaju użytej terapii na jakość zdrowia psychicznego. W niektórych pracach wykazano, że młodsi dorośli, którzy w dzieciństwie otrzymali chemio- i radioterapię, są w gorszym stanie psychicznym niż ci, którzy przeszli operację. Mimo to dane na ten temat są niespójne i w innych analizach nie wykazano takiej korelacji¹¹.