Nieswoiste testy laboratoryjne

Morfologia i rozmaz krwi obwodowej.

Już w pierwszym tygodniu choroby obserwuje się wzrost całkowitej liczby krwinek białych z wyraźną przewagą limfocytów. Limfocyty atypowe (duże, z nieregularnym jądrem) stanowią co najmniej 10% wszystkich krwinek białych. Są to aktywowane limfocyty T (CD8), które powstały w odpowiedzi na obecność w organizmie zakażonych limfocytów B. Wprawdzie występują one zawsze w ostrej fazie zakażenia pierwotnego EBV, ale mogą być również obecne w przebiegu tzw. zespołów mononukleozy, spowodowanych innymi wirusami, a szczególnie wirusem cytomegalii.

Przeciwciała heterofilne.

Dodatni wynik testu na obecność przeciwciał heterofilnych u chorego z klinicznym, typowym obrazem mononukleozy zakaźnej i charakterystycznymi odchyleniami w badaniu morfologii krwi potwierdza rozpoznanie. Należy jednak pamiętać, że u dzieci w wieku poniżej 12 roku życia czułość tego testu jest mała. Test potwierdza jedynie 25-50% zakażeń EBV w tym wieku.¹⁴ Zatem u małych dzieci wynik testu może być fałszywie ujemny. Ponadto przeciwciała heterofilne nie są swoiste. Mogą one występować w zakażeniach innymi patogenami niż EBV, w przebiegu chorób nowotworowych i autoimmunologicznych.⁹ Poza tym przeciwciała heterofilne mogą przetrwać w organizmie zakażonym przez rok lub dłużej i w takiej sytuacji ich obecność nie zawsze potwierdza ostrą fazę zakażenia EBV.

Badania czynności wątroby.

W ostrej fazie zakażenia EBV stwierdza się zwiększoną aktywność aminotransferaz wątrobowych średnio u 80% chorych na mononukleozę zakaźną.⁹ Zwiększona aktywność aminotransferaz, a szczególnie alaninowej w połączeniu z objawami klinicznymi choroby ułatwia ustalenie rozpoznania mononukleozy zakaźnej.

Swoiste testy laboratoryjne

W przypadku ujemnego wyniku testu na obecność przeciwciał heterofilnych u chorego z klinicznym obrazem mononukleozy zakaźnej należy wykonać czulsze i swoiste badania serologiczne.

Swoiste przeciwciała wobec antygenów EBV.

Najczęściej są one wykrywane metodami immunofluorescencji pośredniej lub immunoenzymatycznymi. Stwierdzenie obecności swoistych przeciwciał w klasie IgM lub IgG przeciw poszczególnym antygenom wirusa Epsteina-Barr pozwala potwierdzić ostrą fazę zakażenia, fazę zdrowienia lub przebyte zakażenie. Ostrą fazę zakażenia pierwotnego EBV charakteryzuje obecność przeciwciał klasy IgM przeciw wczesnym antygenom wirusa (VCA), brak lub niskie miano przeciwciał IgG anty-VCA oraz nieobecność przeciwciał skierowanych przeciw latentnym antygenom jądrowym (EBNA1). W fazie zdrowienia miano przeciwciał anty-VCA IgM maleje, natomiast przeciwciała anty-VCA IgG wzrastają i utrzymują się do końca życia. Między trzecim a szóstym miesiącem od początku choroby przeciwciała anty-VCA IgM zanikają całkowicie, natomiast przeciwciała IgG przeciw EBNA1 stają się wykrywalne i utrzymują przez całe życie. Interpretację badań serologicznych przedstawiono w tabeli 1. Swoiste testy serologiczne odznaczają się wysoką czułością – 97% (95-99%) i swoistością – 94% (86-100%), ale są znacznie droższe.¹⁶

Metody wykrywające obecność materiału genetycznego EBV.

Metody molekularne znacznie poszerzają możliwości diagnostyczne zakażeń EBV u osób pozostających w immunosupresji, a szczególnie chorych na nowotwory. W wykrywaniu EBV stosuje się różne techniki diagnostyczne, takie jak hybrydyzacja in situ, PCR i PCR w czasie rzeczywistym. Metody te pozwalają na wykrycie wirusa w zakażonych komórkach oraz monitorowanie jego ilości w tkankach. Dzięki zastosowaniu metody hybrydyzacji in situ genom EBV wykryto między innymi w komórkach Reeda-Sternberga i komórkach Hodgkina.²

Leczenie mononukleozy zakaźnej

Do chwili obecnej nie ma opracowanych jednolitych wytycznych odnoszących się do sposobu leczenia mononukleozy zakaźnej. Ogólnie zaleca się leczenie objawowe, w tym leżenie w łóżku, przeciwgorączkowe i przeciwbólowe/przeciwzapalne, a niekiedy hepatoprotekcyjne. Pacjentom w ostrym okresie choroby zaleca się przyjmowanie zwiększonej objętości płynów, szczególnie wysoko gorączkującym, oraz leków przeciwgorączkowych (paracetamol) i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Leki te zmniejszając proces zapalny w gardle, łagodzą ból, zmniejszają obrzęk zapalny i ułatwiają przyjmowanie pokarmów. Dieta w ostrym okresie choroby powinna być lekkostrawna, białkowo-węglowodanowa i bogata w witaminy. Można również zastosować leczenie miejscowe, takie jak płukanie gardła roztworem soli czy leki znieczulające miejscowo. Istotne jest zmniejszenie aktywności fizycznej, a przede wszystkim unikanie sportów kontaktowych w ciągu miesiąca od początku choroby, aby zapobiec pęknięciu powiększonej śledziony. W większości przypadków choroba ustępuje samoistnie po 3-4 tygodniach i nie wymaga leczenia szpitalnego. Ciężki lub powikłany przebieg choroby wymaga skierowania do szpitala i w wybranych przypadkach zastosowania kortykosteroidów. Stosowanie kortykosteroidów powinno ograniczać się do leczenia takich powikłań, jak niedrożność dróg oddechowych, autoimmunologiczna niedokrwistość lub autoimmunologiczna małopłytkowość.¹⁵

Tabela 2. Wczesne powikłania mononukleozy zakaźnej¹⁹

Stosowanie leków przeciwwirusowych w mononukleozie zakaźnej jest dyskusyjne. Wyniki badań klinicznych z zastosowaniem acyklowiru nie są jednoznaczne. Wprawdzie udokumentowano, że zmniejsza on liczbę kopii wirusa w ślinie w czasie podawania, ale nie ma to żadnego wpływu na przebieg kliniczny mononukleozy zakaźnej. Podobnie jest z innymi, nowymi lekami przeciwwirusowymi.^9,14,15 Do chwili obecnej nie ma klinicznych dowodów na ich korzystne działanie w leczeniu mononukleozy zakaźnej, w związku z czym nie są zalecane.¹⁴ Nie ma również żadnego uzasadnienia dla stosowania antybiotyków w leczeniu mononukleozy zakaźnej, o ile nie udokumentowano wtórnego zakażenia bakteryjnego. Nadkażenie bakteryjne gardła, najczęściej paciorkowcowe, należy udokumentować, wykonując szybkie testy diagnostyczne (np. Strep A test) lub pobierając wymaz z gardła na posiew przed zastosowaniem antybiotyku. Antybiotyki β-laktamowe, szczególnie ampicylina i amoksycylina, często powodują reakcję nadwrażliwości u chorych na mononukleozę zakaźną. Chorzy, którym podano te antybiotyki, częściej kierowani są do leczenia szpitalnego z powodu nasilonych zmian skórnych, przypominających plamisto-grudkową wysypkę w przebiegu odry.

Powikłania wczesne

Powikłania wczesne w przebiegu mononukleozy zakaźnej występują stosunkowo rzadko. Najczęściej są to powikłania hematologiczne, neurologiczne, układu oddechowego i wątroby. Ogółem szacuje się, że występują u około 20% chorych.¹⁷ Łagodne powikłania hematologiczne, takie jak niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość czy neutropenia obserwuje się u około 25-50% chorych na mononukleozę zakaźną. Ciężką niedokrwistość aplastyczną oraz małopłytkowość z objawami klinicznymi skazy krwotocznej obserwuje się wyjątkowo rzadko. Równie rzadko spotykanym powikłaniem hematologicznym powiązanym z zakażeniem EBV jest limfohistiocytoza hemofagocytarna, która charakteryzuje się długotrwałą gorączką, hepatosplenomegalią, wysypką, zaburzeniem czynności wątroby oraz pancytopenią.¹⁸