Rycina 4. Wysypka płonicza w miejscach lepiej ucieplonych ma tendencję do zlewania się.

Rycina 6. Typową cechą wysypki płoniczej jest jej blednięcie pod wpływem ucisku i podżółcenie skóry (skutek działania hemolizyn).

Rycina 7. Miliaria scarlatinosa jako szczególna postać osutki płoniczej.

Rycina 8. Scarlatina variegata – zmiany plamkowo-pęcherzykowe.

Rycina 9. Płatowe złuszczanie naskórka jako późny objaw szkarlatyny.

Rycina 10. Oczyszczanie się języka w przebiegu szkarlatyny.

Rycina 11. Typowy język „malinowy” jako następstwo szkarlatyny.

Objawy skórne

Charakterystyczna dla płonicy jest, najdrobniejsza ze znanych, czerwona plamkowa lub plamkowo-grudkowa wysypka. Wysypka pojawia się po 12-36 godzinach od początku choroby, rzadziej dopiero w 3-4 dniu choroby. Początkowo widoczna jest na tułowiu (w okolicy szyi i obojczyków) i rozszerza się odśrodkowo, w ciągu kilku godzin lub dni, na pozostałe części ciała. Na tułowiu i kończynach wykwity wysypkowe mają wielkość łebka szpilki (ryc. 1). Wysypka nie występuje na powierzchniach dłoniowych rąk i podeszwowych stóp. Na twarzy widoczny jest rumień, który nie występuje wokół ust, tzw. trójkąt Fiłatowa (ryc. 2 i 3), a skóra wokół czerwieni wargowej wygląda kontrastowo blado. Wysypka ma tendencję do zlewania się, a skóra przy badaniu sprawia wrażenie szorstkiej. Jest ona szczególnie intensywna w dołach pachowych, na bocznych powierzchniach lędźwi, w zgięciach stawowych, na wewnętrznej powierzchni ramion i ud (ryc. 4). Na skórze w zgięciach stawowych, ale także innych częściach kończyn, występują czerwone linie, tzw. objaw Pastii (ryc. 5A i B). Typowymi cechami wysypki jest jej blednięcie pod wpływem ucisku (ryc. 6) oraz późne następstwo, czyli złuszczanie. U niektórych chorych na skórze mieszków włosowych widoczne są drobne białe pęcherzyki (miliaria scarlatinosa) (ryc. 7), które mogą występować obok osutki plamkowej (scarlatina variegata) (ryc. 8). Może występować świąd skóry. Po tygodniu następuje delikatne złuszczanie naskórka, początkowo zauważalne na twarzy, następnie płatowe złuszczanie na dłoniach, stopach (ryc. 9) i małżowinach usznych. Objaw złuszczania może nie występować.

Zmiany na błonach śluzowych jamy ustnej

Szczególne znaczenie dla rozpoznania klinicznego ma wygląd języka. Początkowo jest on pokryty nalotem, który oczyszcza się od 2 dnia choroby, począwszy od czubka i brzegów, na nasadzie kończąc (ryc. 10). Złuszczony nabłonek odsłania obrzęknięte brodawki, co daje charakterystyczny wygląd języka, który w kontynentalnej Europie określany jest nazwą „malinowy”, a w anglojęzycznym obszarze świata „truskawkowy” (ryc. 11). Poza tym na błonach śluzowych jamy ustnej występuje także osutka – w postaci żywoczerwonych lub krwotocznych plamek na podniebieniu miękkim i łukach podniebiennych. Te żywoczerwone wykwity zlewają się ze sobą i dają obraz „szkarłatnie zabarwionego gardła”. W przypadkach przebiegających z anginą migdałki podniebienne są intensywnie zaczerwienione i obrzękłe, a od 2 dnia choroby widoczne mogą być zmiany wysiękowe. Niekiedy zmiany na migdałkach są dyskretne.

Inne objawy

Zapaleniu gardła i migdałków towarzyszy bolesne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych przedniego trójkąta szyi, ale w przebiegu szkarlatyny może dojść do uogólnionej limfadenopatii spowodowanej działaniem toksyny erytrogennej. Nie występują objawy kataralne, kaszel ani zapalenie spojówek. W postaci toksycznej, w ostrym okresie choroby, mogą wystąpić cechy uszkodzenia wątroby, mięśnia sercowego i nerek. W postaci septycznej najczęściej dochodzi do zropienia węzłów chłonnych, utworzenia ropni okołomigdałkowego, pozagardłowego, pozagałkowego, zapalenia ucha środkowego i zatok obocznych nosa. Bardzo istotne jest wczesne wykrywanie objawów paciorkowcowego zespołu wstrząsu septycznego (streptococcal toxic shock syndrome, STSS). Zespól ten jest wg współczesnej wiedzy również wywoływany przez toksynę erytrogenną, która może działać jako superantygen. Dochodzi do wstrząsu septycznego i uszkodzenia wielu narządów.⁸ Ze względu na dużą śmiertelność (do 30%) konieczne jest jego pilne rozpoznanie i wdrożenie intensywnej terapii. Współcześnie, w pierwszej połowie 2011 roku, w Hong Kongu obserwowano epidemię szkarlatyny, podczas której wystąpiły poważne powikłania w postaci STSS, odnotowano też dwa zgony. Jak zwykle takie wydarzenia przyciągnęły uwagę mediów i odbiły się szerokim echem na całym świecie. Jak wykazały badania molekularne, większość przypadków zachorowań wywołana była przez typ emm12 oraz szczepy zawierające insert 48-kb, ale nie zgromadzono dostatecznych dowodów, że paciorkowce te cechuje szczególnie duża zjadliwość. Wśród izolowanych w czasie epidemii szczepów wykazano wysoki odsetek opornych na erytromycynę. W 2011 roku >80% S. pyogenes było opornych, podczas gdy w latach poprzedzających – 20-30%. Wszystkie szczepy oporne na erytromycynę były jednocześnie oporne na klindamycynę, co wskazywało na mechanizm oporności paciorkowców kodowany przez geny ERM (oporność na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B).⁹

W praktyce klinicznej nierzadko obserwuje się subkliniczne zachorowania na szkarlatynę rozpoznawane dopiero w fazie złuszczania naskórka.

Powikłania

Następstwami ostrych zakażeń paciorkowcowych, w tym szkarlatyny, mogą być rzadko współcześnie występująca gorączka reumatyczna, zwykle po 19 dniach od zachorowania pierwotnego, oraz popaciorkowcowe ostre zapalenie nerek, zwykle 10 dni po anginie i do 3 tygodni po zakażeniach skóry i tkanki podskórnej

Potwierdzenie rozpoznania

Szkarlatynę rozpoznaje się na podstawie kryteriów klinicznych oraz mikrobiologicznego potwierdzania zakażenia paciorkowcami z grupy A. W postaciach klasycznych z ostrym zapaleniem gardła przydatny jest algorytm McIsacca/Centora. W rozpoznawaniu paciorkowcowego zapalenia gardła lub migdałków złotym standardem pozostaje posiew wymazu z gardła. Czułość prawidłowo wykonanego wymazu posianego na podłoże agarowe z krwią wynosi 90-95%. Fałszywie ujemne wyniki zdarzają się rzadko i wynikają raczej z niewłaściwego pobrania materiału lub wcześniejszego zastosowania antybiotyku. Bez problemu hoduje się paciorkowce ze zmian ropnych na skórze. Wyniki są odczytywane po 18-24 h inkubacji, a jeśli wynik jest ujemny, to ponownie po 48 h. Ze względu na pełną wrażliwość S. pyogenes na penicylinę nie jest konieczne rutynowe wykonywanie antybiogramów. Antybiogram powinien być wykonany wtedy, gdy w wywiadzie stwierdzono nadwrażliwość na cefalosporyny lub reakcję nadwrażliwości typu I na jakikolwiek antybiotyk β-laktamowy. Aby zmniejszyć niepotrzebne koszty badania, lekarz zlecający wymaz z gardła powinien zaznaczyć, że badanie należy wykonać jedynie w kierunku S. pyogenes. Szybkie testy wykrywające antygen S. pyogenes charakteryzują się swoistością przekraczającą 95% oraz czułością w zakresie 70-90%. Zarówno u dorosłych, jak i u dzieci czułość testu zmniejsza się, gdy maleje prawdopodobieństwo zakażenia w ocenie klinicznej. Dla grupy pacjentów z nie więcej niż 2 punktami wg McIssaca/Centora czułość testu wynosi około 73%, a z 3-4 punktami aż 94%.