Inne badania dodatkowe

W większości przypadków występuje leukocytoza wielojądrowa z odmłodzeniem oraz nieco większy odsetek komórek kwasochłonnych. We wczesnej fazie choroby CRP i OB mogą być prawidłowe lub nieco podwyższone, ale narastają szybko w następnych dniach choroby, zwłaszcza przy braku skutecznego leczenia.

Wykonywanie badań serologicznych ma znaczenie u chorych z powikłaniami zakażeń paciorkowcowych. Przydatne jest oznaczanie miana antystreptolizyn oraz anty-DNazy B (zwłaszcza w zakażeniach skóry i tkanki podskórnej). Do potwierdzenia zachorowania, ale nie do rozpoznania w ostrym okresie, przydatne jest wykonanie badania ASO, jeśli dysponujemy dwiema próbkami surowicy pobranymi na początku choroby i po 10-14 dniach. Na podstawie wzrostu miana ASO możemy potwierdzić paciorkowcową etiologię zachorowania.

Różnicowanie

Przy różnicowaniu należy brać pod uwagę zespół szkarlatynopodobny w przebiegu zakażenia gronkowcem złocistym, odczyny polekowe, chorobę Kawasaki.

Leczenie

Nawet w przypadkach o lekkim przebiegu wskazane jest podanie antybiotyku i zalecenie pozostania w łóżku. Należy stosować dietę odpowiednią dla chorób gorączkowych. Konieczne może być leczenie szpitalne. Dotychczas lekiem z wyboru pozostaje zastosowanie pozajelitowych lub doustnych preparatów penicylin (bez kwasu klawulonowego ani sulbaktamu) przez 10  dni. Skrócenie leczenia zmniejsza skuteczność eradykacji drobnoustrojów z jamy nosowo-gardłowej. W leczeniu postaci toksycznych poleca się leczenie skojarzone z klindamycyną, która ma właściwości antytoksyczne.

Celem leczenia zakażeń paciorkowcowych jest zahamowanie wytwarzania toksyn, eradykacja drobnoustroju, zmniejszenie ryzyka powikłań, zmniejszenie zakaźności oraz skrócenie czasu trwania objawów choroby. Skuteczność antybiotykoterapii w zakażeniach gardła o etiologii S. pyogenes przedstawia się następująco:

• Zmniejszenie ryzyka wystąpienia (w stosunku do powikłań stwierdzanych bez leczenia) gorączki reumatycznej o ok. 2/3 (przy stosowaniu penicyliny), występowania ostrego zapalenia ucha środkowego (o 2/3), ostrego zapalenia jam nosa i zatok przynosowych (o 1/2).

• Nie wykazano wpływu antybiotyku na częstość występowania ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek ani na zmniejszenie częstości powstawania ropni migdałkowych, wykazano z kolei, że wdrożenie antybiotyku w 2-3 dobie choroby skraca o 1-2 dni czas trwania takich objawów, jak ból gardła, ból głowy i gorączka.¹⁰

Dawkowanie antybiotyków

W leczeniu szkarlatyny stosuje się fenoksymetylopenicylinę doustnie: u dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg w dawce 2-3 mln j.m./24 h w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni; u dzieci o masie ciała <40 kg w dawce 100 000-200 000 j.m./kg/24 h w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni. W przypadku hospitalizacji stosuje się penicylinę krystaliczną 100 000 j./kg m.c. w 3 dawkach podzielonych. Cefadroksyl podaje się przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej wynoszącej dla dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg 1 g, a dla dzieci o masie <40 kg 30 mg. Klindamycynę stosuje się: u dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg 300 mg co 8  h, a u dzieci <40 kg 20-30 mg/kg/24 h w trzech dawkach przez 10 dni.

Ze względu na trudną do przewidzenia antybiotykowrażliwość zastosowaniu makrolidu w leczeniu zakażeń paciorkowcowych powinno towarzyszyć określenie lekooporności na erytromycynę.¹⁰ Nie należy stosować kotrimoksazolu, aminoglikozydów, tetracyklin ani chinolonów.

Rokowanie

Rokowanie w szkarlatynie jest ogólnie dobre. W przeszłości, w erze przed wprowadzeniem penicyliny, obserwowano zróżnicowaną śmiertelność z jej powodu. Dysponujemy opisami epidemii przebiegających bardzo łagodnie, ale także z 20% śmiertelnością. Dostępność antybiotyków zasadniczo zmieniła rokowanie we wszystkich chorobach wywołanych przez S. pyogenes. Przebycie choroby nie pozostawia odporności przeciwko następnym zakażeniom paciorkowcami (anginom, róży ani liszajcowi), ale zapobiega tym objawom zakażeń paciorkowcowych, które są wynikiem działania toksyny erytrogennej.

Edukacja chorych

W przypadku podejrzenia szkarlatyny konieczna jest wizyta u lekarza ze względu na jak najszybsze rozpoczęcie antybiotykoterapii, która zapobiega lub zmniejsza ryzyko powikłań oraz potrzebę różnicowania z innymi chorobami zagrażającymi życiu. Należy zwolnić chorego z zajęć szkolnych albo pracy w ostrym okresie choroby. Izolacja chorego jest konieczna tylko przez pierwsze 24  h leczenia penicyliną lub innym zalecanym antybiotykiem. Ubrania i pościel chorego należy wyprać w temperaturze 90ºC, założyć czystą bieliznę. Obowiązuje dezynfekcja rąk. Chory powinien zgłosić się do lekarza również w przypadku późno rozpoznanej choroby, np. w fazie złuszczania, w celu wykluczenia możliwych, choć rzadko występujących, powikłań. Rozpoznanie płonicy nie jest wskazaniem do wykonywania posiewów z gardła ani stosowania profilaktycznej antybiotykoterapii u członków rodziny ani w grupie kolegów.

Wszystkie ryciny pochodzą ze zbiorów Katedry i Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.