Płonica

twierdzenie, że „nie ma szkarlatyny bez anginy”. Objawy szkarlatyny mogą rozwinąć się także jako następstwo paciorkowcowego zapalenia skóry (liszajca, zakażenia przyrannego) lub tkanki podskórnej.

Historia

Choroba została po raz pierwszy wyodrębniona jako samodzielna jednostka kliniczna i nazwana przez angielskiego lekarza Sydenhama (w 1675 roku). Wcześnie zauważono, że różne epidemie szkarlatyny przebiegają ze zmienną ciężkością. W czasie epidemii w Tours (1824 r.) śmiertelność z powodu szkarlatyny była porównywalna z obserwowaną w przebiegu dżumy, cholery lub tyfusu. W 1887 r. Loeffler jako pierwszy zidentyfikował paciorkowce w nosogardle chorych na szkarlatynę, a w 1903 r. P. Moser jako pierwszy wykazał, że surowica koni immunizowanych wcześniej paciorkowcami podana choremu łagodzi przebieg choroby. W 1918 r. W. Schulz i W. Charlton opisali zjawisko wygaszania osutki płoniczej po śródskórnym wstrzyknięciu surowicy ozdrowieńców (zawierającej antytoksynę) jako przydatną metodę w diagnostyce różnicowej. Zasadniczą rolę dla zrozumienia patogenezy choroby miało odkrycie małżeństwa Dicków (1923-25). Wykazali oni eksperymentalnie, że objawy choroby wywołane są przez toksynę wytwarzaną przez β-hemolizujące paciorkowce. W drugiej połowie XIX i pierwszej XX wieku za najbardziej interesujący aspekt zachorowania uważano późne powikłania szkarlatyny (gorączka reumatyczna i powikłania nerkowe). ¹ W numerycznej systematyce chorób wysypkowych Duka szkarlatyna była „drugą chorobą”. Po wprowadzeniu do leczenia penicyliny, co ostatecznie udowodniło rolę zakażenia S. pyogenes, wyodrębniono szkarlatynę z kręgu chorób wysypkowych i zaliczono do postaci klinicznych zakażeń wywoływanych paciorkowcami z grupy A.

Epidemiologia

Współcześnie płonica występuje endemicznie i epidemicznie i należy do najczęstszych chorób zakaźnych dzieci. Po ostatniej epidemii płonicy w Polsce, której szczyt odnotowano w 1995 r., kiedy to zanotowano 26 466 zachorowań, a zapadalność – w przeliczeniu na 100 000 osób – wyniosła 68,6, obserwuje się wyraźne wydłużenie cyklu epidemicznego tej choroby oraz osłabienie dynamiki rocznych zmian zapadalności. Warto zwrócić uwagę, że rejestruje się głównie zachorowania przebiegające typowo, a z praktyki wiadomo, jak wiele przypadków przebiegających subklinicznie pozostaje nierozpoznanych. W latach 2004-2010 odnotowano w Polsce powolny wzrost zapadalności na płonicę. Największą zapadalność zanotowano wśród dzieci 4- oraz 6-letnich. Zapadalność wśród mężczyzn była znacząco większa niż wśród kobiet. Hospitalizacji wymagało 1,1% chorych, zgonów nie zanotowano. ² Szkarlatyna rzadko jest obserwowana u niemowląt. Po części można to wytłumaczyć przezłożyskowym transferem przeciwciał przeciwko toksynie piryogennej, ale może to również wynikać z potrzeby wcześniejszego rozwoju swoistych mechanizmów odporności umożliwiającego odpowiedź immunologiczną objawiającą się charakterystyczną wysypką.

Patogeneza

Płonica jest szczególną postacią zakażenia szczepami S. pyogenes, które wytwarzają aż ponad 40 egzotoksyn. Odgrywają one ważną rolę w rozprzestrzenianiu się zakażenia w tkankach, mają też działania ogólne. Należą do nich streptolizyna S i O, toksyny uszkadzające błony komórkowe i wywołujące hemolizę oraz inne – streptokinaza, hialuronidaza, DNaza, proteazy, pirogenne egzotoksyny A, C i około dziesięciu superantygenów. Szkarlatyna jest wynikiem ogólnoustrojowej reakcji organizmu na pierwszy kontakt z określonym typem jadu erytrogennego. Po zachorowaniu powstają swoiste przeciwciała, które chociaż nie zapobiegają powtórnym zakażeniom paciorkowcowym, to neutralizują toksynę i w ten sposób zapobiegają wysypce w przebiegu następnych zakażeń wywołanych przez szczepy S. pyogenes.

Występują co najmniej 3 rodzaje toksyny erytrogennej, co umożliwia powtórne zachorowania, zwłaszcza w erze powszechnych podróży międzykontynentalnych. ^{3, 4, 5} W ostatnich latach dokonał się znaczący postęp w badaniach dotyczących patogenności paciorkowców β-hemolizujących. Wynika on z możliwości sekwencjonowania materiału genetycznego drobnoustrojów, rozwoju nowoczesnych technologii oraz opracowania nowych modeli zwierzęcych pozwalających na testowanie ich patogenności in vivo. Badania te pozwalają na odróżnienie szczepów paciorkowców wywołujących zapalenia gardła (pharyngeal transcriptome profile, PTP) od wywołujących zapalenia inwazyjne (invasive transcriptome profile, ITP). Różnice między szczepami dotyczą około 10% genomu i są spowodowane większą opornością na fagocytozę oraz wewnątrzkomórkowe zabijanie szczepów ITP niż PTP. Wykazano możliwość transformacji szczepów PTP do IPT, ale nie odwrotnie. Częsty stan nosicielstwa paciorkowców A w jamie nosowogardłowej jest wynikiem unikalnych zdolności do ich przeżywania w ślinie, mimo jej nieswoistych właściwości bakteriobójczych, oraz zdolności tych bakterii do wykorzystywania alternatywnych (poza glukozą) źródeł energii. ⁶

Źródło zakażenia

Rezerwuarem S. pyogenes jest wyłącznie człowiek. Do zachorowania dochodzi częściej w miesiącach zimowych. Bardzo rozpowszechnione jest bezobjawowe nosicielstwo na migdałkach (do 20% populacji). Częstość nosicielstwa zależy od wieku – najczęstsze między 5 i 15 rokiem życia. Oprócz nosicieli źródłem zakażenia są niewłaściwie leczeni chorzy na paciorkowcowe zapalenie migdałków podniebiennych (np. sulfonamidami, aminoglikozydami) albo w ogóle nieleczeni, którzy mogą zakażać nawet przez kilka tygodni. Wrotami zakażenia są zwykle migdałki podniebienne, niekiedy rany na skórze. Zakażeniom sprzyjają niedostatki higieniczne, przebywanie dzieci w dużych skupiskach (w przedszkolach i szkołach) oraz niski status ekonomiczny. Wdrożenie skutecznej antybiotykoterapii skraca zakaźność do 24 h.

Szkarlatyna, jako następstwo zakażenia pokarmowego, występuje coraz rzadziej. W przeszłości głównym źródłem zakażenia było zanieczyszczone drobnoustrojami (wyłącznie przez ludzi) i niedostatecznie podgrzane mleko. Charakterystycznymi cechami zakażenia pokarmowego są: gwałtowny początek choroby, krótki okres wylęgania (od kilku godzin do 3 dni), wywiad wskazujący na spożycie pokarmu z tego samego źródła, nietypowy rozkład wiekowy chorych (często u dorosłych). Także współcześnie publikuje się doniesienia o płonicy jako następstwie zatrucia pokarmowego. Szczegółowa analiza ogniska epidemicznego w internacie szkolnym (wśród dorosłych) wykazała jako źródło zakażenia ropne zapalenie skóry o etiologii paciorkowcowej u kucharza przygotowującego posiłek oraz nieprawidłowe przechowywanie przygotowanej przezeń potrawy z surowego kurczaka. ⁷

Okres wylęgania szkarlatyny jest zwykle krótki i zależy od źródła (intensywności) zakażenia S. pyogenes oraz wrót zakażenia. W klasycznej postaci z anginą wynosi on 2-5 dni. Najszybciej objawy szkarlatyny pojawiają się w przypadku masywnego zatrucia pokarmowego, a najwolniej w przypadkach minimalnych zakażeń przyrannych.

Objawy kliniczne

W zależności od rodzaju toksyny oraz intensywności zakażenia obserwuje się zróżnicowane nasilenie objawów klinicznych. Klasycznie choroba rozpoczyna się ostro, w pełnym zdrowiu, wymiotami, dreszczami oraz gwałtownym wzrostem gorączki nawet do 40˚C. Mogą wystąpić bóle brzucha i przejściowa biegunka. Dzieci są apatyczne i sprawiają wrażenie bardzo chorych. W przypadkach z anginą skarżą się na silny ból gardła, któremu towarzyszy bolesne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych przednich.

Rycina 1. Wysypka płonicza na tułowiu.

 

Rycina 2. Rumień twarzy, charakterystyczna bladość wokół ust oraz nalot na języku we wczesnej fazie szkarlatyny.

 

Rycina 3. Rumień twarzy, charakterystyczna bladość wokół ust.

 

Rycina 4. Wysypka płonicza w miejscach lepiej ucieplonych ma tendencję do zlewania się.

  

Rycina 6. Typową cechą wysypki płoniczej jest jej blednięcie pod wpływem ucisku i podżółcenie skóry (skutek działania hemolizyn).

 

Rycina 7. Miliaria scarlatinosa jako szczególna postać osutki płoniczej.

 

Rycina 8. Scarlatina variegata – zmiany plamkowo-pęcherzykowe.

 

Rycina 9. Płatowe złuszczanie naskórka jako późny objaw szkarlatyny.

 

Rycina 10. Oczyszczanie się języka w przebiegu szkarlatyny.

 

Rycina 11. Typowy język „malinowy” jako następstwo szkarlatyny.

Objawy skórne

Charakterystyczna dla płonicy jest, najdrobniejsza ze znanych, czerwona plamkowa lub plamkowo-grudkowa wysypka. Wysypka pojawia się po 12-36 godzinach od początku choroby, rzadziej dopiero w 3-4 dniu choroby. Początkowo widoczna jest na tułowiu (w okolicy szyi i obojczyków) i rozszerza się odśrodkowo, w ciągu kilku godzin lub dni, na pozostałe części ciała. Na tułowiu i kończynach wykwity wysypkowe mają wielkość łebka szpilki (ryc. 1). Wysypka nie występuje na powierzchniach dłoniowych rąk i podeszwowych stóp. Na twarzy widoczny jest rumień, który nie występuje wokół ust, tzw. trójkąt Fiłatowa (ryc. 2 i 3), a skóra wokół czerwieni wargowej wygląda kontrastowo blado. Wysypka ma tendencję do zlewania się, a skóra przy badaniu sprawia wrażenie szorstkiej. Jest ona szczególnie intensywna w dołach pachowych, na bocznych powierzchniach lędźwi, w zgięciach stawowych, na wewnętrznej powierzchni ramion i ud (ryc. 4). Na skórze w zgięciach stawowych, ale także innych częściach kończyn, występują czerwone linie, tzw. objaw Pastii (ryc. 5A i B). Typowymi cechami wysypki jest jej blednięcie pod wpływem ucisku (ryc. 6) oraz późne następstwo, czyli złuszczanie. U niektórych chorych na skórze mieszków włosowych widoczne są drobne białe pęcherzyki (miliaria scarlatinosa) (ryc. 7), które mogą występować obok osutki plamkowej (scarlatina variegata) (ryc. 8). Może występować świąd skóry. Po tygodniu następuje delikatne złuszczanie naskórka, początkowo zauważalne na twarzy, następnie płatowe złuszczanie na dłoniach, stopach (ryc. 9) i małżowinach usznych. Objaw złuszczania może nie występować.

Zmiany na błonach śluzowych jamy ustnej

Szczególne znaczenie dla rozpoznania klinicznego ma wygląd języka. Początkowo jest on pokryty nalotem, który oczyszcza się od 2 dnia choroby, począwszy od czubka i brzegów, na nasadzie kończąc (ryc. 10). Złuszczony nabłonek odsłania obrzęknięte brodawki, co daje charakterystyczny wygląd języka, który w kontynentalnej Europie określany jest nazwą „malinowy”, a w anglojęzycznym obszarze świata „truskawkowy” (ryc. 11). Poza tym na błonach śluzowych jamy ustnej występuje także osutka – w postaci żywoczerwonych lub krwotocznych plamek na podniebieniu miękkim i łukach podniebiennych. Te żywoczerwone wykwity zlewają się ze sobą i dają obraz „szkarłatnie zabarwionego gardła”. W przypadkach przebiegających z anginą migdałki podniebienne są intensywnie zaczerwienione i obrzękłe, a od 2 dnia choroby widoczne mogą być zmiany wysiękowe. Niekiedy zmiany na migdałkach są dyskretne.

Inne objawy

Zapaleniu gardła i migdałków towarzyszy bolesne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych przedniego trójkąta szyi, ale w przebiegu szkarlatyny może dojść do uogólnionej limfadenopatii spowodowanej działaniem toksyny erytrogennej. Nie występują objawy kataralne, kaszel ani zapalenie spojówek. W postaci toksycznej, w ostrym okresie choroby, mogą wystąpić cechy uszkodzenia wątroby, mięśnia sercowego i nerek. W postaci septycznej najczęściej dochodzi do zropienia węzłów chłonnych, utworzenia ropni okołomigdałkowego, pozagardłowego, pozagałkowego, zapalenia ucha środkowego i zatok obocznych nosa. Bardzo istotne jest wczesne wykrywanie objawów paciorkowcowego zespołu wstrząsu septycznego (streptococcal toxic shock syndrome, STSS). Zespól ten jest wg współczesnej wiedzy również wywoływany przez toksynę erytrogenną, która może działać jako superantygen. Dochodzi do wstrząsu septycznego i uszkodzenia wielu narządów. ⁸ Ze względu na dużą śmiertelność (do 30%) konieczne jest jego pilne rozpoznanie i wdrożenie intensywnej terapii. Współcześnie, w pierwszej połowie 2011 roku, w Hong Kongu obserwowano epidemię szkarlatyny, podczas której wystąpiły poważne powikłania w postaci STSS, odnotowano też dwa zgony. Jak zwykle takie wydarzenia przyciągnęły uwagę mediów i odbiły się szerokim echem na całym świecie. Jak wykazały badania molekularne, większość przypadków zachorowań wywołana była przez typ emm12 oraz szczepy zawierające insert 48-kb, ale nie zgromadzono dostatecznych dowodów, że paciorkowce te cechuje szczególnie duża zjadliwość. Wśród izolowanych w czasie epidemii szczepów wykazano wysoki odsetek opornych na erytromycynę. W 2011 roku >80% S. pyogenes było opornych, podczas gdy w latach poprzedzających – 20-30%. Wszystkie szczepy oporne na erytromycynę były jednocześnie oporne na klindamycynę, co wskazywało na mechanizm oporności paciorkowców kodowany przez geny ERM (oporność na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B). ⁹

W praktyce klinicznej nierzadko obserwuje się subkliniczne zachorowania na szkarlatynę rozpoznawane dopiero w fazie złuszczania naskórka.

Powikłania

Następstwami ostrych zakażeń paciorkowcowych, w tym szkarlatyny, mogą być rzadko współcześnie występująca gorączka reumatyczna, zwykle po 19 dniach od zachorowania pierwotnego, oraz popaciorkowcowe ostre zapalenie nerek, zwykle 10 dni po anginie i do 3 tygodni po zakażeniach skóry i tkanki podskórnej

Potwierdzenie rozpoznania

Szkarlatynę rozpoznaje się na podstawie kryteriów klinicznych oraz mikrobiologicznego potwierdzania zakażenia paciorkowcami z grupy A. W postaciach klasycznych z ostrym zapaleniem gardła przydatny jest algorytm McIsacca/Centora. W rozpoznawaniu paciorkowcowego zapalenia gardła lub migdałków złotym standardem pozostaje posiew wymazu z gardła. Czułość prawidłowo wykonanego wymazu posianego na podłoże agarowe z krwią wynosi 90-95%. Fałszywie ujemne wyniki zdarzają się rzadko i wynikają raczej z niewłaściwego pobrania materiału lub wcześniejszego zastosowania antybiotyku. Bez problemu hoduje się paciorkowce ze zmian ropnych na skórze. Wyniki są odczytywane po 18-24 h inkubacji, a jeśli wynik jest ujemny, to ponownie po 48 h. Ze względu na pełną wrażliwość S. pyogenes na penicylinę nie jest konieczne rutynowe wykonywanie antybiogramów. Antybiogram powinien być wykonany wtedy, gdy w wywiadzie stwierdzono nadwrażliwość na cefalosporyny lub reakcję nadwrażliwości typu I na jakikolwiek antybiotyk β-laktamowy. Aby zmniejszyć niepotrzebne koszty badania, lekarz zlecający wymaz z gardła powinien zaznaczyć, że badanie należy wykonać jedynie w kierunku S. pyogenes. Szybkie testy wykrywające antygen S. pyogenes charakteryzują się swoistością przekraczającą 95% oraz czułością w zakresie 70-90%. Zarówno u dorosłych, jak i u dzieci czułość testu zmniejsza się, gdy maleje prawdopodobieństwo zakażenia w ocenie klinicznej. Dla grupy pacjentów z nie więcej niż 2 punktami wg McIssaca/Centora czułość testu wynosi około 73%, a z 3-4 punktami aż 94%.

Inne badania dodatkowe

W większości przypadków występuje leukocytoza wielojądrowa z odmłodzeniem oraz nieco większy odsetek komórek kwasochłonnych. We wczesnej fazie choroby CRP i OB mogą być prawidłowe lub nieco podwyższone, ale narastają szybko w następnych dniach choroby, zwłaszcza przy braku skutecznego leczenia.

Wykonywanie badań serologicznych ma znaczenie u chorych z powikłaniami zakażeń paciorkowcowych. Przydatne jest oznaczanie miana antystreptolizyn oraz anty-DNazy B (zwłaszcza w zakażeniach skóry i tkanki podskórnej). Do potwierdzenia zachorowania, ale nie do rozpoznania w ostrym okresie, przydatne jest wykonanie badania ASO, jeśli dysponujemy dwiema próbkami surowicy pobranymi na początku choroby i po 10-14 dniach. Na podstawie wzrostu miana ASO możemy potwierdzić paciorkowcową etiologię zachorowania.

Różnicowanie

Przy różnicowaniu należy brać pod uwagę zespół szkarlatynopodobny w przebiegu zakażenia gronkowcem złocistym, odczyny polekowe, chorobę Kawasaki.

Leczenie

Nawet w przypadkach o lekkim przebiegu wskazane jest podanie antybiotyku i zalecenie pozostania w łóżku. Należy stosować dietę odpowiednią dla chorób gorączkowych. Konieczne może być leczenie szpitalne. Dotychczas lekiem z wyboru pozostaje zastosowanie pozajelitowych lub doustnych preparatów penicylin (bez kwasu klawulonowego ani sulbaktamu) przez 10  dni. Skrócenie leczenia zmniejsza skuteczność eradykacji drobnoustrojów z jamy nosowo-gardłowej. W leczeniu postaci toksycznych poleca się leczenie skojarzone z klindamycyną, która ma właściwości antytoksyczne.

Celem leczenia zakażeń paciorkowcowych jest zahamowanie wytwarzania toksyn, eradykacja drobnoustroju, zmniejszenie ryzyka powikłań, zmniejszenie zakaźności oraz skrócenie czasu trwania objawów choroby. Skuteczność antybiotykoterapii w zakażeniach gardła o etiologii S. pyogenes przedstawia się następująco:

• Zmniejszenie ryzyka wystąpienia (w stosunku do powikłań stwierdzanych bez leczenia) gorączki reumatycznej o ok. 2/3 (przy stosowaniu penicyliny), występowania ostrego zapalenia ucha środkowego (o 2/3), ostrego zapalenia jam nosa i zatok przynosowych (o 1/2).

• Nie wykazano wpływu antybiotyku na częstość występowania ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek ani na zmniejszenie częstości powstawania ropni migdałkowych, wykazano z kolei, że wdrożenie antybiotyku w 2-3 dobie choroby skraca o 1-2 dni czas trwania takich objawów, jak ból gardła, ból głowy i gorączka. ¹⁰

Dawkowanie antybiotyków

W leczeniu szkarlatyny stosuje się fenoksymetylopenicylinę doustnie: u dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg w dawce 2-3 mln j.m./24 h w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni; u dzieci o masie ciała <40 kg w dawce 100 000-200 000 j.m./kg/24 h w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni. W przypadku hospitalizacji stosuje się penicylinę krystaliczną 100 000 j./kg m.c. w 3 dawkach podzielonych. Cefadroksyl podaje się przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej wynoszącej dla dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg 1 g, a dla dzieci o masie <40 kg 30 mg. Klindamycynę stosuje się: u dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg 300 mg co 8  h, a u dzieci <40 kg 20-30 mg/kg/24 h w trzech dawkach przez 10 dni.

Ze względu na trudną do przewidzenia antybiotykowrażliwość zastosowaniu makrolidu w leczeniu zakażeń paciorkowcowych powinno towarzyszyć określenie lekooporności na erytromycynę. ¹⁰ Nie należy stosować kotrimoksazolu, aminoglikozydów, tetracyklin ani chinolonów.

Rokowanie

Rokowanie w szkarlatynie jest ogólnie dobre. W przeszłości, w erze przed wprowadzeniem penicyliny, obserwowano zróżnicowaną śmiertelność z jej powodu. Dysponujemy opisami epidemii przebiegających bardzo łagodnie, ale także z 20% śmiertelnością. Dostępność antybiotyków zasadniczo zmieniła rokowanie we wszystkich chorobach wywołanych przez S. pyogenes. Przebycie choroby nie pozostawia odporności przeciwko następnym zakażeniom paciorkowcami (anginom, róży ani liszajcowi), ale zapobiega tym objawom zakażeń paciorkowcowych, które są wynikiem działania toksyny erytrogennej.

Edukacja chorych

W przypadku podejrzenia szkarlatyny konieczna jest wizyta u lekarza ze względu na jak najszybsze rozpoczęcie antybiotykoterapii, która zapobiega lub zmniejsza ryzyko powikłań oraz potrzebę różnicowania z innymi chorobami zagrażającymi życiu. Należy zwolnić chorego z zajęć szkolnych albo pracy w ostrym okresie choroby. Izolacja chorego jest konieczna tylko przez pierwsze 24  h leczenia penicyliną lub innym zalecanym antybiotykiem. Ubrania i pościel chorego należy wyprać w temperaturze 90ºC, założyć czystą bieliznę. Obowiązuje dezynfekcja rąk. Chory powinien zgłosić się do lekarza również w przypadku późno rozpoznanej choroby, np. w fazie złuszczania, w celu wykluczenia możliwych, choć rzadko występujących, powikłań. Rozpoznanie płonicy nie jest wskazaniem do wykonywania posiewów z gardła ani stosowania profilaktycznej antybiotykoterapii u członków rodziny ani w grupie kolegów.

Wszystkie ryciny pochodzą ze zbiorów Katedry i Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.