Wprowadzenie

Choroby okulistyczne u dzieci mogą przebiegać z wyraźnymi klinicznymi objawami, widocznymi „gołym okiem’’, które niepokoją rodziców i powodują, że szukają oni pomocy u lekarza pierwszego kontaktu. Dotyczą one patologii oczodołu, przydatków oka i przedniej części gałki ocznej. Powieki należące do przydatków oka często są objęte procesem zapalnym. Lekarz pediatra spotyka się z tymi zmianami w codziennej praktyce.

Celem tego artykułu jest omówienie podstawowych problemów okulistycznych dotyczących stanów zapalnych powiek, objawów podmiotowych i przedmiotowych w najczęściej rozpoznawanych jednostkach chorobowych oraz sposobów postępowania.

Rola i budowa powiek

Powieki należą do przydatków oka i pełnią ważną rolę w prawidłowym funkcjonowaniu narządu wzroku, co warunkuje ich budowa anatomiczna i fizjologia. Przypomnienie tych cech ułatwi zrozumienie procesów chorobowych toczących się w obrębie powiek. Powieki zbudowane są z czterech warstw: skóry, pod skórą znajdują się mięśnie (mięsień okrężny, dźwigacz powieki), głębiej jest tarczka oraz zespolona z nią spojówka powiek, przechodząca w spojówkę gałki ocznej. Podczas oglądania powiek widoczna jest wyraźna granica podziału powierzchni międzykrawędziowej powiek (linia szara) na część przednią, obejmującą skórę, nasadę rzęs i mięsień okrężny oka, oraz część tylną – tarczkową, którą tworzy spojówka powieki, tarczka i jej gruczoły.

W skórze powiek znajdują się gruczoły potowe (Molla) i łojowe (Zeissa). Przewody tych gruczołów otwierają się w mieszkach włosowych rzęs wyrastających z przedniej krawędzi wolnego brzegu powiek. Ich wydzielina tworzy komponent wodny i tłuszczowy łez. Gruczoły łojowe powiek mają właściwości hamowania replikacji bakterii. Mucyna, trzeci składnik łez, jest wytwarzana przez komórki kubkowe występujące w spojówce gałkowej. Tarczki formują kształt powiek i zawierają gruczoły łojowe (Meiboma) usytuowane w tylnej krawędzi powiek. Tłusta zawartość tych gruczołów uszczelnia zamknięte brzegi powiek i zapobiega wysychaniu rogówki i spojówki (np. podczas snu). Nie pozwala również na przelewanie się łez poza powieki. Ruch tylnej krawędzi powiek rozprowadza równomiernie łzy (zwane też filmem łzowym), zapewniając odpowiednie nawilżenie rogówki. Otworki łzowe, widoczne w części przynosowej międzykrawędziowej powiek górnej i dolnej, zbierają spływające łzy i stanowią początkowy odcinek dróg odprowadzających łzy. Odruch mrugania ułatwia spłukanie za pomocą łez ewentualnych ciał obcych, w tym drobnoustrojów, ze spojówki i rogówki. Podobnie rzęsy zatrzymują ciała obce, zapobiegając ich wniknięciu do oka, są przeszkodą dla patogenów, uniemożliwiając im przedostanie się do worka spojówkowego. Powieki regulują również dojście światła, mrużenie i zamknięcie powiek chroni przed nadmiernym jego dopływem do oka.

Powieki, a ściśle ich wolny brzeg rzęsowy, należą do struktury określanej mianem powierzchni oka. W jej skład wchodzą, poza powiekami, nabłonek spojówki, nabłonek rąbka rogówki, film łzowy i gruczoł łzowy. Te elementy stanowią ciągłość anatomiczną i odpowiadają za procesy wpływające na zachowanie prawidłowej funkcji oka. Choroby każdej pojedynczej struktury powierzchni oka zaburzają czynność wszystkich pozostałych elementów.¹ Wśród nich stany zapalne powiek należą do często spotykanych.^2,3

Są dwie zasadnicze przyczyny zapalenia powiek: zakaźne i niezakaźne. Mogą się one łączyć. Podłoże zakaźne mają zapalenia wywołane przez bakterie, wirusy i rzadko przez grzyby chorobotwórcze. Zapalenie powiek niezakaźne jest spowodowane niewydolnością gruczołów powiekowych, czynnikami alergicznymi, obecnością pasożytów i innymi mechanizmami. Zapalenie powiek może mieć przebieg ostry lub przewlekły, obejmować całą powiekę lub jej część. Ze względu na bezpośredni kontakt ze spojówką i rogówką procesy chorobowe powiek mogą obejmować także te struktury i wpływać na ostrość wzroku.⁴

Najczęściej spotykane choroby powiek u dzieci

U dzieci często stwierdza się zapalenie brzegów powiek (blepharitis marginals), które występuje jako zapalenie przednie brzegów powiek (blepharitis anterior, do przodu od linii szarej) i zapalenie tylne brzegów powiek (blepharitis posterior).^5,6 Przyczyną zapalenia przedniego jest zakażenie gronkowcowe lub zmiany łojotokowe. Zapalenie gronkowcowe powstaje w wyniku bezpośredniego zakażenia gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus), działania egzotoksyn tych bakterii lub reakcji immunologicznej na antygeny gronkowcowe. Egzotoksyny gronkowcowe są przyczyną ostrego zapalenia spojówki gałkowej, pozostającej w styczności z brzegami powiek zakażonymi gronkowcem. Późną reakcją antygenową na zakażenie gronkowcem jest pojawienie się odczynu zapalnego w postaci opryszczykowego zapalenia spojówek (coniunctivitis phlyctenulosa).

Zakaźne zapalenia powiek

Zapalenie brzegów powiek

Łojotokowe zapalenie przednie brzegów powiek powstaje prawdopodobnie w następstwie dysfunkcji gruczołów Zeissa, może obejmować spojówki.⁷ U dzieci z tym zapaleniem występują również objawy zapalenia łojotokowego skóry w innych rejonach ciała.

Objawy podmiotowe zapalenia przedniego są dość charakterystyczne i obejmują: pieczenie, swędzenie, światłowstręt, uczucie zalegania piasku, przeszkadzania, obecności ciała obcego pod powiekami. Objawy są wyraźniej nasilone rano, po przebudzeniu. W badaniu przedmiotowym stwierdza się zaczerwienienie brzegów powiek, przekrwienie spojówek. W zapaleniu gronkowcowym widoczne są u podstawy rzęs łuskowate twarde twory z zaschłej wydzieliny. Rzęsy często rosną nieprawidłowo, drażnią rogówkę, wypadają. Brzegi powieki mogą ulec owrzodzeniu i bliznowaceniu. Wtórnie może dojść do stanu zapalnego rogówki, a także zaburzeń filmu łzowego z objawami suchego oka. Przednie zapalenie brzegów powiek łojotokowe charakteryzuje się przekrwieniem i obrzękiem brzegu powiek, przetłuszczeniem tej okolicy z obecnością miękkich, suchych łuseczek złuszczonego naskórka między sklejonymi rzęsami. Może występować łącznie z zapaleniem gronkowcowym.

Tylne zapalenie brzegów powiek powstaje na skutek niewydolności gruczołów Meiboma. Dolegliwości są podobne do występujących w przednim zapaleniu brzegów powiek. Widoczne jest podrażnienie oka, zaczerwienienie brzegów powiek, pienista wydzielina w kącikach oczu i wzdłuż dolnej powieki, ujścia gruczołów są wyraźnie zaznaczone, pogrubiałe, niekiedy gruczoły są torbielowato powiększone, przy ucisku wydobywa się z nich gęsta, biaława wydzielina, w spojówce powiekowej stwierdza się żółtawe, twarde złogi. Zmiany w zapaleniu tylnym są podobne do zmian ocznych stwierdzanych w trądziku różowatym, co skłania do uznania tych zmian jako postaci okulistycznej tej choroby lub jej miejscowych zwiastunów.^2,8 Zapalenie przednie i tylne brzegów powiek może współwystępować.

Leczenie przedniego i tylnego zapalania brzegów powiek, niezależnie od etiologii, wymaga stałych, systematycznych zabiegów higienicznych, mechanicznego eliminowania wydzieliny i łusek zalegających u podstawy rzęs. W zapaleniu tylnym przydatne są cieple kompresy i masaż powiek, co ułatwia usuwanie wydzieliny gruczołowej. Leczenie farmakologiczne obejmuje stosowanie miejscowe antybiotyków z grupy makrolidów (azytromycyna, erytromycyna), aminoglikozydów (gentamycyna), flurochinolonów (ofloksacyna, lewofloksacyna, moksyfloksacyna). Przed uzyskaniem wyników badania bakteriologicznego wskazane jest stosowanie antybiotyków o szerokim zakresie i szybkim działaniu. W razie wystąpienia objawów zapalnych ze strony spojówek i/lub rogówki może być wskazane zastosowanie steroidów, a w przypadku objawów suchego oka – preparatów sztucznych łez. Systemowe podawanie tetracyklin jest zalecane w przewlekłym, nawrotowym tylnym zapaleniu brzegów powiek.

Jęczmienie

Ostre ropne zapalenie gronkowcowe mieszków włosowych i gruczołów przyrzęsowych Zeissa lub Molla występuje w postaci jęczmienia zewnętrznego (chordeolum externum). Może wikłać przewlekłe zapalenie brzegów powiek. Obecność jęczmienia cechuje się swędzeniem, kłuciem, bólem, obrzękiem i zaczerwienieniem brzegu powieki, u podstawy rzęs tworzy się naciek zapalny, który po kilku dniach ulega perforacji i ropna zawartość przebija się przez skórę. Po otwarciu ropnia proces zapalny się cofa. Jęczmienie mogą być pojedyncze lub mnogie. U osób ze zmniejszoną odpornością istnieje tendencja do nawrotów (np. w cukrzycy). Niekiedy pojawienie się jęczmienia zewnętrznego łączy się z objawami ogólnymi, złym samopoczuciem, podwyższoną ciepłotą ciała, powiększeniem węzłów chłonnych przyusznych. Proces chorobowy może w ciężkich przypadkach szerzyć się w głąb oczodołu, dawać objawy ropowicy przedprzegrodowej lub nawet doprowadzać do zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej.

Leczenie jęczmienia zewnętrznego polega na usunięciu rzęs z zakażonymi mieszkami, stosowaniu okładów rozgrzewających, maści z antybiotykiem. W razie wystąpienia objawów ogólnych wymagana jest antybiotykoterapia układowa i baczna obserwacja chorego.