Dostęp Otwarty

Jak to się robi

Jak się wykonuje badanie przesiewowe stawów biodrowych u noworodków i niemowląt

Szymon Pietrzak, Jarosław Czubak

Klinika Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej CMKP w Warszawie, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. A. Grucy w Otwocku Kierownik Kliniki: prof. nadzw. CMKP dr hab. med. Jarosław Czubak 

Adres do korespondencji: dr med. Szymon Pietrzak Klinika Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej CMKP SPSK im. prof. A. Grucy ul. Konarskiego 13, 05-400 Otwock e-mail: szymon-pietrzak@o2.pl

Pediatr Dypl. 2012;16(6):42-45

Wprowadzenie

Badanie przesiewowe stawów biodrowych wykonywane u noworodków i niemowląt ma na celu wykrycie objawów dysplazji i/lub zwichnięcia stawów biodrowych, czyli najczęstszej wady wrodzonej narządu ruchu. Jej wykrycie w pierwszych tygodniach życia pozwala na wczesne leczenie, najczęściej nieoperacyjne i w większości przypadków skuteczne.

Badanie przesiewowe,z samego swojego założenia, powinno być powszechne, nieobciążające dla chorego, tanie, dostępne i proste. W przypadku dysplazji stawu biodrowego składa się ono z badania klinicznego uzupełnionego o badanie ultrasonograficzne.

W polskojęzycznym piśmiennictwie medycznym istnieje ciągle trochę zamieszania związanego z terminologią. Używanie, niekiedy zamienne, terminów „wrodzona dysplazja stawów biodrowych” i „wrodzone zwichnięcie stawów biodrowych” jest nieprecyzyjne, ponieważ w okresie noworodkowym możemy mieć do czynienia z różnym stopniem nasilenia wady, co implikuje jej obraz kliniczny i niezbędne sposoby leczenia. Wymienione wyżej polskie terminy są w dużej mierze kalką angielskich nazw „congenital dysplasia/dislocation of the hip” i biorąc pod uwagę wieloczynnikowy, złożony i trwający przez znaczną część ciąży proces powstawania takiego zniekształcenia, są mylące. Środowisko ortopedów dziecięcych przyjęło w języku polskim nazwę „rozwojowej dysplazji stawu biodrowego” (developmental dysplasia of the hip), która obejmuje różnie nasilone i utrwalone postacie tej malformacji.1,2

Częstość występowania rozwojowej dysplazji stawu biodrowego w polskiej populacji określana jest na ok. 4%, około połowy przypadków może występować obustronnie, jeżeli występuje jednostronnie – dwukrotnie częściej dotyczy lewej strony. Wada ta występuje 4-6 razy częściej u dziewcząt niż u chłopców.1-3

Morfologia wady

Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego w okresie noworodkowym może przyjąć w badaniu klinicznym trzy różne formy.

Staw biodrowy niestabilny, tzn. taki, który ze względu na nieprawidłową budowę panewki i najczęściej rozluźnienie aparatu więzadłowo-torebkowego może się podwichnąć (tzn. głowa kości udowej może „wysunąć się” z panewki częściowo) albo zwichnąć (tzn. „wysunąć” całkowicie). Takie stawy charakteryzuje obecność objawu Barlowa (patrz niżej), repozycja w pierwszym okresie życia jest samoistna, jednak taki staw nierozpoznany lub nieleczony z czasem może podwichnąć albo zwichnąć się na dobre i później, w wieku niemowlęcym, ta nieprawidłowość się utrwala.

Staw biodrowy podwichnięty albo zwichnięty, który pozwala się swobodnie podczas badania i leczenia zreponować (tzn. głowa kości udowej pozwala się „umieścić” na powrót w panewce). Takie stawy charakteryzuje obecność objawu Ortolaniego (patrz niżej). Nierozpoznanie lub niepodjęcie leczenia utrwala patologię i podobnie jak wyżej, podwichnięcie albo zwichnięcie przyjmuje formę utrwaloną.

Staw biodrowy pierwotnie zwichnięty i niereponujący się – sytuacja najrzadsza u noworodków – splot niekorzystnie działających czynników sprawia, że do zwichnięcia stawu biodrowego dochodzi bardzo wcześnie, między 12 a 18 tygodniem życia płodowego (jest to tzw. prawdziwe wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego lub zwichnięcie teratologiczne). Ponieważ nie ma możliwości repozycji głowy kości udowej do panewki, od pierwszych dni życia brakuje objawów Barlowa i Ortolaniego, a najczęściej jedynym objawem może być różnica długości kończyn w przypadku wady jednostronnej, w okresie niemowlęcym również ograniczenie odwodzenia. Ten typ wady nie poddaje się leczeniu zachowawczemu, wymaga interwencji chirurgicznej w późniejszym wieku. W przypadku wady obustronnej jest trudny do wykrycia badaniem klinicznym.

Badanie kliniczne noworodka i niemowlęcia

Względnie częste występowanie tej wady w naszej środkowoeuropejskiej populacji powoduje, że każde dziecko powinno być dokładnie zbadane pod kątem występowania rozwojowej dysplazji stawów biodrowych. Bardzo istotny jest wywiad prowadzony w kierunku czynników ryzyka wystąpienia wady (położenie miednicowe, masa urodzeniowa powyżej 4000 g, płeć żeńska, dodatni wywiad rodzinny, małowodzie), co pozwala na wyłonienie grupy dzieci, u których takie badanie może tym bardziej wychwycić obecność tej patologii.

Badanie rozpoczyna się w pozycji swobodnej, w leżeniu na plecach. Ocenia się symetrię ustawienia kończyn dolnych w stawach biodrowych, obecność ewentualnego przymusowego ustawienia jednej kończyny w przywiedzeniu, a drugiej w odwiedzeniu, co jest również czynnikiem ryzyka wystąpienia patologii. Obecność asymetrii fałdów skórnych udowych ma wyłącznie charakter pomocniczy, nie jest bowiem objawem patognomonicznym dysplazji stawu biodrowego. Powinna ona jednak skłaniać lekarza do badania wykluczającego lub potwierdzającego wadę. Patognomoniczną wartość ma asymetria fałdów pachwinowych, która pojawia się jednak później, w okresie niemowlęcym.

Small pietrzak rycina 1 opt

Rycina 1. Objaw Barlowa – prowokacja zwichnięcia stawu biodrowego.

 

Objaw Barlowa jest to próba wywołania podwichnięcia albo zwichnięcia stawu. Wykonuje się ją przy kończynach dolnych zgiętych pod kątem około 90 stopni w stawach biodrowych, obejmując kolana noworodka między kciukiem i pozostałymi palcami rąk. Kciuki znajdują się na przyśrodkowej powierzchni ud, a pozostałe palce na powierzchni bocznej. Każdy staw bada się osobno, biodro ustawione jest w zgięciu i pozycji niewielkiego przywiedzenia (ok. 10°), ręka badającego wywiera nacisk na udo wzdłuż jego osi, usiłując „wyprowadzić” w ten sposób głowę kości udowej z panewki. Wyczuwa się wówczas mniej lub bardziej wyraźny przeskok (ryc. 1).

Small pietrak rycina 2 opt

Rycina 2. Objaw Ortolaniego – prowokacja repozycji głowy kości udowej do panewki podczas ruchu odwodzenia w stawie biodrowym.

Objaw Ortolaniego to próba wywołania repozycji podwichniętego albo zwichniętego stawu biodrowego do panewki, czyli najsilniej wyrażony objaw niestabilności stawu. Chwytając rękoma kończyny dolne dziecka tak, jak przy badaniu objawu Barlowa, wykonuje się w obu biodrach ruch odwodzenia i ocenia, czy w tym momencie głowa kości udowej „wracając” ponad tylnym brzegiem panewki, wywołuje wyczuwalny, a często słyszalny, efekt przeskakiwania (ryc. 2).

Skrócenie długości względnej kończyny jest innym objawem, który towarzyszy jednostronnemu zwichnięciu stawu biodrowego. Z powodu naturalnego braku pełnego wyprostu w stawach biodrowych u noworodków bada się go przy biodrach i kolanach zgiętych do 90°, porównując wysokość kolanek dziecka (tzw. objaw Galeazziego).